본 연구는 욕창 예방 및 치료 장치 효과를 주제로 한 주제범위 문헌고찰 연구이다. 주제범위 문헌고찰의 프로토콜을 The International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO)에 등록하였다(CRD42021264492). 주제범위 문헌고찰은 Arksey와 O’Malley의 연구절차[20]로 1) 연구질문 도출, 2) 연구 검색, 3) 문헌 선정, 4) 자료 기입, 5) 결과 수집, 요약, 보고의 단계로 진행하였다. The Joanna Briggs Institute (JBI) template [23]에 따라 검색한 논문을 검토하였고, 검토한 결과는 Preferred Reporting Items for Systemic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping reviews (PRISMA-ScR) checklist [24]에 따라 기술하였다.

3. 문헌 선정

문헌선정 포함 및 배제기준에 관한 결정을 토의하기 위해 회의를 하였으며, 2명의 연구자가 초록을 독립적으로 검토하였고, 합의가 되지 않을 경우에는 제3의 연구자와 의견을 수렴하기로 하였으나 연구자 간 이견없이 진행되었다. 자료선정기준에 따라 채택된 논문은 총 13편으로 선정과정은 Figure 1과 같다. 총 913편의 논문이 검색되었는데 연구자들은 이 중 중복되는 214편의 문헌을 제외하고 699편의 제목과 초록을 검토하였다. 논문 초록을 확인 후 43편의 논문 중 주제범위 문헌고찰을 위해 도출한 본 연구의 연구질문에 부합하지 않는 논문으로 당뇨병성 족부궤양 등 대상인 연구 7편, 프로토콜(protocol) 등 중재연구 17편, 예비연구(pilot study)로 설계된 6편을 제외하여 총 13편을 선정하였다(Appendix 2).

Figure 1
Flow chart of literature search process.

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4. 자료 추출 및 분석

연구자들은 선정된 13편의 문헌을 읽고 주제범위 질문에 중점을 둔 관련 자료를 기입하기위해 문헌들의 주제, 공통점 및 차이점을 표로 작성하였다. JBI template에 따라 자료 기입 표에는 일반적 특성의 저자, 출판 년도, 연구 수행 국가, 연구대상자, 표본 크기, 욕창 예방 및 중재 장치, 중재 기간, 대조군, 장치의 작용 요인, 주요 연구결과 및 이차 연구결과로 구분하여 분석하였다(Table 1).

Table 1
Summary of Study Characteristics

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본 연구는 욕창의 예방 및 치료 장치를 적용한 연구 중에서 무작위 대조군 연구 논문 13편을 선정하여 주제범위 문헌고찰의 연구방법으로 분석하여 효과를 확인하고 향후 필요한 연구 방향을 모색하기 위해 실시되었다. 중재 장치의 종류와 작용 요인으로는 욕창 호발 부위에 압력을 완화시키는 매트리스와 체위변경 센서가 있었고, 마찰력 감소와 습윤환경을 유지함으로써 조직의 회복을 돕는 특수 드레싱과 혈류를 증가시켜 상처의 회복을 돕는 전기자극과 광선장치가 있었다. 이러한 장치의 적용 효과로 욕창의 발생률이 감소하거나, 욕창 상처의 크기가 감소하는 것으로 나타났다. 이러한 장치의 적용으로 욕창의 예방과 치료 효과를 확인하였으므로 욕창 간호수행에서 장치를 적용한 연구와 활용 방안을 도모할 수 있을 것이다.

욕창 예방 및 치료 장치의 무작위 대조군 연구는 국가별로 네덜란드, 미국, 영국, 폴란드 등에서 진행되었으며 국내의 연구[14, 16, 25, 26, 27] 중에서 무작위 대조군 연구는 찾기에 어려움이 있었다. 최종 선정된 13편의 논문 중 2015년 이후 10편의 논문이 발표된 것으로, 연구대상자는 욕창 환자와 Braden scale 등으로 욕창 위험을 사정한 욕창 고위험군이었다. 욕창 고위험군으로는 요양시설에 입소한 성인과 노인, 의료기관에 입원한 고관절 손상 환자, 신경계 손상 환자, 중환자실 환자 등이었다. 논문이 게재된 학술지의 주제분야는 간호학, 보건학, 의학으로 분류되었다. 간호학 학술지에 게재된 논문은 욕창 고위험군에게 예방적 장치를 적용하여 욕창의 발생률, 비용효과, 체위변경 순응도 등을 측정하였고, 보건학 학술지에 게재된 논문은 예방적 장치를 적용하여 욕창의 발생률, 삶의 질 등을 확인하였으며, 의학 학술지에 게재된 논문은 주로 치료적 장치를 적용하여 욕창 병변의 감소, 사이토카인과 성장인자 등의 생물학적 지표, 환자의 삶의 질과 안위 등을 측정하였다. 본 연구에서 13편의 문헌 중 국내 무작위 대조군 연구를 찾기에 어려움이 있었다. 따라서 국내 연구의 양적 및 질적 향상을 위해 무작위 대조군 연구설계의 간호학 연구와 함께 다학제적 연구가 요구된다. 또한 욕창의 발생률, 병변의 변화와 함께 삶의 질, 비용효과, 안위 등을 확인하여 환자 가까이에 있는 간호제공자로서 중재의 효과와 함께 환자의 신체적 정서적 측면의 이해를 증진시키는 것이 필요하다.

13편의 논문에서 검토된 욕창 예방 및 치료 장치의 유형은 작용 요인에 따라 분류할 수 있었다. 발뒤꿈치 패드와 매트리스는 욕창 고위험군을 대상으로 압력완화를 목적으로 적용하였다. 고관절 골절 환자에게 발뒤꿈치 패드를 적용하였을 때, 발뒤꿈치에 가해지는 압력이 분산되어 욕창 발생이 감소하였다[A2]. 아울러 매트리스 유형에 따라 요양시설의 노인에게 정적 압력감소 매트리스를 적용하였을 때[A9], 욕창 고위험군 환자에게 동적 압력 감소 매트리스를 적용하였을 때 욕창 발생률이 낮게 나타났다[A11]. 일 선행연구에서는 동적 압력 감소 매트리스는 일반 병원 침대보다는 유의하지만 정적 압력 감소 중재와 비교에서 유의한 차이를 보이지 않았다[18]. 중환자실 환자 중에서 폼 매트리스를 욕창 발생이 낮은 대상자에게 적용하였을 때, 2시간 간격 체위변경 시간을 3시간으로 변경 가능함을 제시하였다[26]. 그러므로 욕창 간호수행을 위해 욕창위험사정과 대상자의 특성을 고려하여 발뒤꿈치 패드와 매트리스 등 지지면을 활용한 중재 프로그램 개발이 필요해 보인다.

또한 특수 드레싱은 욕창 고위험군에게 예방적 드레싱을, 욕창 환자에게 치료적 드레싱을 적용하였다. 예방적 드레싱은 응급실에서부터 중환자실로 입실할 때까지 천미골(sacrum-coccyx)과 발뒤꿈치에 실리콘 폼 드레싱을 적용한 경우와 고관절 골절 노인의 천미골에 폴리우레탄 폼 드레싱을 적용한 경우에 압력완화 중재, 규칙적인 체위변경, 피부사정 등 욕창 예방 간호만 적용하였을 때보다 욕창발생률이 낮았다[A4,A6]. 국내의 일개 연구에서도 중환자실 환자를 대상으로 필름 드레싱을 천미골에 적용하였을 때 욕창 발생률이 감소하였다[27]. 따라서 적절한 예방적 드레싱 적용은 적극적인 욕창 예방 간호로써, 욕창 고위험군을 대상으로 중환자실, 응급실, 수술실 등에서 예방적 드레싱을 필수적인 중재로 적용할 수 있을 것이다[27, 28].

치료적 드레싱은 욕창의 상처를 보호하고 적절한 수분을 공급해 줌으로써 조직재생을 도와주는 방법으로 드레싱의 종류는 다양하다[3]. 욕창치료를 목적으로 욕창 환자에게 ORC/collagen matrix와 대조군에게 하이드로폴리머 드레싱을 적용하였고[A5], 돼지 SIS wound matrix와 대조군에게 등장성 젤과 반침투성 흡착 필름 드레싱을 적용하였을 때[A10], 실험군에서 욕창 병변의 크기의 감소 효과를 확인할 수 있었다. 돼지의 소장 점막화 조직은 세포가 존재하지 않은 조직으로 면역반응이 거의 일어나지 않으며 90% 이상이 피부에 있는 콜라겐으로 구성되어 있는데, 콜라겐은 산소전달과 세포 점착 및 성장, 이동, 분화에 관여함으로 상처치유와 화상치유 등에 널리 응용되고 있다[29]. 욕창 드레싱 재료의 적절한 선택을 위해 콜라겐과 기존 드레싱제의 병변 감소, 치료기간, 비용, 안위 등을 측정하는 비교연구가 필요하다.

자세변경 시간과 횟수는 욕창 예방을 위해 간호제공자 측면에서 가장 중요한 요인이다[19]. 욕창 간호 실무지침은 압력과 마찰력으로부터 피부를 보호하기 위해 대상자의 최대 활동 범위와 안정성을 유지하여 규칙적으로 자세를 변경하도록 권고한다[3]. 웨어러블 센서는 자세변경을 돕는 장치로 중환자실 환자에게 적용하였을 때 욕창 발생의 감소와 자세변경 순응도의 증가를 확인하였다[A7]. 이와 비슷한 장치로 국내에서 자세판단 시스템 센서가 개발되었는데 추후 연구를 통해 욕창 예방 간호에 도입할 수 있을 것으로 기대된다[14]. 이에 체위변경 센서의 적용을 통해 욕창 고위험 환자는 자세변경 순응도 증진되고 간호제공자는 체위변경 업무의 부담을 덜게 되어 욕창 예방 중재로 센서의 활용 만족도를 향상 시킬 수 있을 것이다.

전기자극 치료는 혈류량 증가를 통해 조직 관류와 조직으로의 산소공급을 증가시켜 욕창 치료에 적용되고 있다[3]. 3단계 욕창 환자에게 고전압 전기 자극을 하였을 때, 염증반응을 조절하는 중요한 요소인 사이토카인인 항염증성 혈청을 증가시키고, 친염증성 혈청은 감소하였는데 이는 욕창 병변 감소와 유의한 상관관계가 나타났다[A12]. 또한 국내의 일개 선행연구를 통해 손상된 근육에 전기자극을 하였을 때 근육의 기능이 활성하여 욕창 예방효과를 확인하였다[25]. 간호중재로써 전기자극은 노인과 수술 환자에게 적용하였을 때 통증완화 효과를 확인하였다[30, 31]. 이는 전기자극을 활용한 욕창 간호중재의 적용 가능성을 보여주고, 욕창 환자의 통증 완화와 상처 회복을 돕는 욕창 중재로 활용할 수 있음을 시사한다.

광선치료의 종류로는 레이저, 자외선 등이 있다. 레이저는 상처치유와 국소통증 회복에 효과적인 상처 치료방법으로 활용되고 있으며, 저강도 레이저는 욕창 환자에게 효과를 보였다[A8]. 저강도 레이저는 염증세포의 이동을 활성화시키고, 세포를 활성 시켜 상처 재생을 촉진한다[32]. 2~4단계 욕창이 있는 환자를 대상으로 자외선을 조사하였을 때 2단계 욕창의 둔부 병변이 유의하게 감소하였다[A3]. 자외선의 치료 효과는 피부에 혈액 공급의 증가, 세포의 생장 촉진, 살균작용으로 욕창 초기단계에서 병변의 진행을 막기 위해 사용되고 있으며, 욕창간호 실무 지침에 권고되는 중재이다[2, 33]. 이처럼 욕창의 병변 상태에 따라 레이저 또는 자외선 광선의 종류와 강도를 조절하여 욕창 중재에 적용할 수 있으며, 욕창의 상처회복과 통증 완화, 살균 작용으로 중재 효과를 기대할 수 있을 것이다.

13편 논문에서 욕창 중재 장치의 효과는 욕창의 발생 또는 욕창병변의 변화(감소)을 주요결과로 측정하였다. 그리고 9편의 논문에서 삶의 질, 안위, 다른 부위의 욕창 발생, 드레싱 교환 횟수, 장치 비용, 욕창으로 진행되는 시간, 체위변경시간을 2차 결과로 측정하였다. 삶의 질을 측정한 논문 3편은 삶의 질 측정 도구로 CWIS 와 PU-QoL 등을 이용하였다[A3,A12]. CWIS는 전반적인 삶의 질, 안위, 신체적 경험과 신체적 경험과 관련된 스트레스 등을 평가하는 32개 항목의 측정도구이며 점수가 낮을수록 낮은 삶의 질을 나타내며, PU-QoL은 욕창 환자의 삶의 질 측정도구로 욕창 특유의 증상, 신체 기능, 심리적 안녕 및 사회적 참여를 측정하기 위한 10개의 척도로 점수가 낮을수록 높은 삶의 질을 나타낸다[34]. 욕창은 상처의 불쾌함, 상처로 인한 공포와 분노, 사회경제적 부담 등으로 욕창 환자의 삶의 질에 영향을 미치며[6], 욕창의 발생은 삶의 질 저하와 유의하기 때문에[7], 욕창 예방의 중요성은 더욱 강조된다.

본 연구의 의의는 연구시작 전 주제범위 문헌고찰 프로토콜을 등록하고 연구가 진행되었다. Arksey와 O’Malley의 연구절차[20]와 JBI template [23]에 따라 자료를 검토하고, PRISMA-ScR [24]에 따라 연구결과를 기술하였다. 국내의 주제범위 문헌고찰을 위한 연구자의 접근성을 높이기 위해서 한국어 버전의 가이드라인을 통해 연구 기반을 마련할 수 있을 것으로 생각된다. 욕창의 예방과 치료 장치를 적용한 연구를 간호학, 의학, 보건학의 다양한 분야의 학술지를 통해 확인함으로써 다학제적 측면에서 비교하며 검토할 수 있었다. 또한, 간호실무에서 욕창 중재 장치의 활용 방안에 대한 방향을 제시하였으며, 욕창 중재 장치의 효과를 확인하기 위해 주요 결과인 욕창 발생률과 욕창의 변화(감소)와 함께 2차 결과인 대상자의 삶의 질과 안위 등을 고려해야 함을 확인하였다.

본 연구의 제한점으로는 욕창의 예방 및 치료 장치를 적용한 무작위 대조군 연구를 분석하기 위해 검토된 논문의 수가 13편으로 문헌의 수가 적어 장치의 일반화에 어려움이 있었다. 논문 검색 단계에서는 다양한 장치가 검색이 되었지만 무작위 대조군 연구를 선정하는 과정에서 다수의 논문이 배제되었다. 임상에 적용되기 위해서 여러 연구결과의 일관성, 효과의 크기, 방법론적 질 등 종합적인 검토를 위해 무작위 대조군 연구가 요구되지만[35], 실제적으로 중재 장치를 적용하는 대상자가 노인 및 고관절 골절, 신경계 손상 환자를 포함한 취약한 인구 집단으로 욕창의 상태와, 윤리적 문제 등으로 무작위 대조군 연구에 수행에 어려움이 있음을 확인하였다. 또한, 검토한 문헌에서 장치의 유형은 매트리스 3편과 특수 드레싱 5편으로 집중되었고, 발 뒤꿈치 패드, 웨어러블 센서, 전기자극, 광선치료는 각 1편으로 유형에 따른 효과의 비교에 제한이 있었다. 각 장치의 효과의 비교와 일반화를 위한 양적 및 질적 향상을 위한 추후 연구가 필요할 것이다. 욕창 예방 및 치료 장치는 간호학 외에 의학, 보건학 등 타 학문분야에서 관심을 많이 가지고 있는 주제인 만큼 각 학문영역의 전문성을 살린 다학제 연구가 요구된다. 간호에서 욕창 간호수행은 중요한 부분으로 환자의 가까이에서 중재를 제공하는 주체는 간호사이기에 장치를 간호수행에 적용함에 따른 간호사의 관점, 간호사 주체적인 연구가 요구된다.

욕창은 환자와 의료기관이 부담해야 하는 비용을 증가시키고[5], 환자의 삶의 질에도 영향을 미친다[A1,A3,A11]. 또한 욕창 간호의 필요성이 중요하게 인식되지만 실제로는 인력부족, 시간부족, 업무의 부담 등으로 욕창 간호수행에 어려움이 있다[15]. 욕창 중재 장치의 진화와 고도화된 장치의 개발은 실무에서 욕창의 중재와 간호에 변화를 가져오고 있어, 욕창 간호수행 증진에 도움이 될 것이다. 본 연구를 통해 무작위 대조군 연구를 통한 욕창 중재 장치의 효과를 확인함으로써 욕창 간호에서 보다 안전하고 효과적인 욕창 중재 장치의 적용을 고려해 볼 수 있을 것이다. 또한 본 연구를 기반으로 향후 간호연구와 실무에서 욕창 중재 장치의 선택과 활용의 방향성과 중재 프로그램 필요성을 제시하고자 한다. 궁극적으로 욕창 예방 및 치료 장치의 활용은 대상자의 욕창 발생률 감소와 욕창의 회복을 도모함으로써 대상자의 삶의 질이 향상되고, 의료기관의 비용 부담 감소와 간호제공자의 업무의 부담을 줄이고 업무 효율성의 증진할 수 있는 방안으로 기대할 수 있을 것이다.

본 연구는 욕창 예방 및 치료 장치의 효과를 확인하여 임상에 적용하기 위한 목적으로 주제범위 문헌고찰 연구방법으로 분석하였다. 2010년부터 2021년까지 욕창 고위험 환자 및 욕창 환자를 대상으로 한 무작위 대조군 연구 13편을 최종 선정하여 분석하였다. 분석결과 욕창 예방 및 치료 장치에 대한 연구는 2010년 이후 점차 증가하는 추세였으며, 장치의 유형은 매트리스와 체위변경 센서, 특수 드레싱, 광선치료, 전기자극 치료 등이 있었다. 장치의 작용 요인으로는 압력 완화, 마찰력 감소, 혈류량 증가 등이 있었고, 주요결과로 욕창 발생률과 욕창병변의 크기 변화를 측정하였고, 2차 결과로 대상자의 삶의 질, 안위 등을 측정하여 장치의 효과를 확인하였다.

이를 바탕으로 다음을 제언하고자 한다. 욕창 예방 및 중재 장치의 분석연구를 통해 실무적 측면에서 대상자의 특성에 따라 장치를 활용하여 욕창 간호의 중재 프로그램 개발과 적용이 필요함을 제언한다. 연구적 측면에서 욕창 중재 장치의 개발과 활용을 위한 다학제적 연구와 국내 의료기관과 요양시설에서 무작위 대조군 연구를 통해 장치의 효과를 비교 및 검증할 것을 제언한다. 정책적 측면에서 욕창예방 및 관리의 급여 기준에서 장치에 대한 급여기준을 마련하여 대상자의 부담을 완화하고 간호실무에서 적극적인 활용을 도모하는 경제적 지원과 제도적 지원을 제언한다.