1. 연구의 필요성

섬망은 급성으로 발현하는 가역적인 신경학적 증상으로, 질병이나 투약, 약물 남용 및 중독으로 인해 발생할 수 있고[1], 수술 환자의 경우 마취 경험, 질병의 중증도 증가, 다양한 침습적 시술, 그리고 저하된 신체기능으로 인해 많은 스트레스가 유발되어 일반 환자보다 섬망 발생률이 더 높다[2, 3]. 노인은 수술 후 회복능력이 느리고, 합병증도 많이 발생하는 것으로 알려져 있으며, 수술 환자 중 11~51%에서 섬망이 발생하였고[4, 5], 그 중 수술 후 섬망 발생률을 살펴보면 전신마취에 의한 수술을 받은 70세 이상의 노인 환자 중 45%에게서 수술 후 섬망이 발생하였고 이러한 섬망은 대부분 회복실에서부터 나타났다[3, 6].

수술 후 섬망은 수술 후에 갑자기 발생하며, 증상이 다양하고 증상변화가 심하다[3]. 주요 증상으로는 주의집중력 장애, 지남력 상실, 의식 수준의 변화 등을 보이며, 심한 경우에는 전반적인 인지기능 장애로 소리를 지르거나 환자 스스로 침습적인 장치를 제거하거나, 폭력을 행사하여 수술 부위 상해를 입히는 등의 흥분과 각성을 나타내기도 한다[3].

회복실에서 섬망은 기면상태를 보이고 움직임 정도가 현저히 감소되는 경우도 있으며[3, 7], 인지장애를 인지하지 못하고 환자가 각성되지 않아 자주 간과되는 경우도 있다. 노인의 각성 섬망은 8시간에서 24시간이 지나도록 진단조차 되지 않는 경우가 있고 진단이 늦어져 회복이 잘 되지 않는 경우도 있다[7]. 따라서 회복실 간호사는 노인 환자의 전신마취 수술 후 회복실에서 회복과정 중 나타나는 섬망증상 및 징후를 조기 사정하고 세밀하게 관찰하며 정확한 판단으로 간호중재를 수행할 필요가 있다. 이처럼 노인 환자의 수술 후 섬망 발생과 관련하여 적절한 간호중재는 회복실에서부터 요구된다[3, 7].

수술 후 섬망의 위험요인으로는 연령[4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13], 입원 유형[14, 15], 입원 전 보청기 사용[11], 입원 전 보행 정도[11], 입원 전 일상생활[11], 수술시간[4], 미국마취과학회 신체상태 분류[4, 11, 13], 동반질환 수[11, 12], 수술 통증[12, 15], 향정신성 약물 복용력[15], 수술 후 3개 이상의 카테터 삽입[9]과 중환자실 입실 여부[12, 13]가 있다고 하였으며, 대부분의 연구에서 연령이 가장 흔한 위험인자라고 보고하였다. 수술 후 섬망은 입원과 퇴원 후에 발생하는 환자 결과에 부정적인 영향을 미친다. 수술 후 섬망이 발생한 환자는 탈수, 영양 결핍, 낙상, 실금, 욕창 등의 발생 위험이 높으며, 이는 재원기간의 연장, 의료비용의 상승, 그리고 장기요양 치료시설로의 재입원율 및 사망률의 증가를 초래한다[10, 11, 12, 13]. 수술 후 섬망이 발생한 환자는 발생하지 않은 환자에 비해 6개월 동안 사망률이 높았고, 퇴원 후 일상생활기능의 감소를 보였으며[14], 재원기간이 평균 2~3일 증가하고 30일 사망률도 7~10% 증가한다고 하였다[15]. 이렇듯 노인의 수술 후 섬망 발생은 재원기간 연장 및 사망률 증가, 합병증 발생, 회복 지연과 신체활동력의 저하와 같이 환자 결과에 부정적인 영향을 미치기 때문에 섬망 발생의 위험요인을 알고, 예방 및 수정 가능한 위험요인에 대한 적절한 중재가 필요하다[16].

간호사는 환자들과 주기적으로 접촉하면서 환자의 상태를 사정하고, 환자의 변화를 조기에 확인할 수 있으므로 섬망을 조기 발견하기에 가장 적합한 인력이지만, 임상에서는 회복실의 특성 상 환자가 조기에 퇴실하고 간호사가 환자를 돌보는 시간의 부족으로 인해 회복실 간호사들이 섬망 선별간호를 수행하는 경우가 드물고, 실제 섬망 환자 중 46~66%는 섬망으로 진단받지 못하고 있다[17]. 회복실 간호사는 섬망 관련 지식이 많을수록 각성 섬망 관련 업무 스트레스가 낮지만[7], 간호사의 섬망 관련 사정 도구 사용이 저조한 이유는 섬망에 대한 인식 및 교육 부족, 과중한 간호업무 중 지속적인 섬망에 대한 관찰이 부가적인 업무 부담으로 작용하는 점, 적절한 선별검사 선택의 어려움 등의 이유로 의사, 간호사 등의 의료인들 중에서도 16~33%만이 섬망 사정 도구를 사용하고 있다[18].

회복실 간호사가 섬망 사정 도구를 활용하는 것은 섬망이 의심되는 환자를 빠짐없이 선별하여 주치의에게 보고함으로써 의학적 판단을 거쳐 조기에 적절한 관리를 할 수 있다는데 의의가 있다. 따라서 섬망의 조기 발견율을 높여 조기 치료를 가능하게 하거나 섬망을 유발 혹은 악화시킬 수 있는 요인들을 관리한다면 수술 후 환자의 긍정적인 예후를 기대할 수 있다. 또한 모든 수술 환자에게 여러 분야의 의료진들이 섬망과 관련된 전문적인 의료 중재를 제공하는 것은 시간과 비용이 너무 많이 소요되기 때문에 적극적인 섬망 예방 중재가 필요한 대상자를 선정해야 할 필요가 있다[11]. 이에 본 연구는 회복실에서도 쉽고 빠르게 섬망을 선별할 수 있는 간호 섬망 선별 도구를 사용하여 전신마취 수술 후 노인 회복 환자의 섬망 발생률을 조사하고 섬망 발생의 위험요인 및 예후를 분석하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구는 전신마취 수술 후 노인 환자의 회복실 섬망 발생률과 위험요인 및 예후를 파악하기 위한 연구이며, 이를 위한 구체적인 목적은 전신마취 수술 전후 노인 회복 환자의 일반적 특성, 수술 전후 특성에 따른 섬망 발생을 확인하고, 입원 치료적 특성에 따른 섬망 발생을 파악하고 섬망 발생에 따른 대상자의 임상경과와 섬망 발생에 영향을 미치는 요인을 파악하는 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 전신마취 하에 수술을 받은 노인 환자를 대상으로 섬망 발생률 및 섬망 발생 환자의 수술 후 상태, 섬망에 영향을 미치는 요인 분석을 위한 전향적 조사연구이다.

2. 연구대상

본 연구에서 대상자의 선정기준은 (1) 상급종합병원에 입원하여 전신마취를 받은 65세 이상의 회복 환자, (2) 본 연구의 목적을 이해하고 참여에 동의한 자이며, 제외 기준은 (1) 의사소통이 어려운 중증 치매, 정신분열증 등의 신경정신과적 질환 및 인지 장애가 있는 환자, (2) 수술 전 섬망이 발생한 환자, (3) 수술 후 인공호흡기의 사용으로 진정 상태가 1일 이상 지속되어 의식이 깨어나지 않는 환자이다.

표본의 크기는 G*Power 3.1.9를 이용하여 로지스틱 회귀분석에 필요한 표본 수는 선행연구[19]에 따라 유의수준 .05, 검정력 0.80, Odds Ratio 1.60로 하였을 때 182명이었으며, 대상자가 노인임을 고려하여 탈락률을 20%로 산정하였고 226명을 대상으로 자료수집하였다. 본 연구는 자료수집기간 동안 226명의 대상자 중 33명이 동의서 기재 오류 및 부정확한 정보 제공으로 제외되어 총 193명의 자료가 수집되었다.

3. 연구도구

4. 자료수집

2020년 10월 13일부터 2021년 6월 18일까지 상급종합병원인 C 대학병원에서 전신마취 하 수술을 위하여 입원한 65세 이상의 대상자에게 본 연구에서 개발한 섬망 발생 관련 조사지를 이용하여 수술 전날 연구자가 병실에 방문하여 본 연구의 목적과 취지를 설명하고 협조를 구하여 참여 수락 후, 동의서를 작성한 환자를 대상으로 조사지에 필요한 자료를 연구자가 수집하였다. 섬망은 한국어판 간호 섬망 선별 도구(Korean Nu-DESC)를 활용하여 측정하였고, 연구자가 수술전에 방문하여 동의서를 받을 때 섬망을 측정하고 기존에 섬망이 있는 환자는 제외하였다. 수술 후 섬망 발생 여부를 확인하기 위해 선행연구[22]를 참고하여 회복실 입실 30분 후에 섬망을 측정하였다. 대상자의 일반적 특성과 질병, 수술 관련 특성, 수술 후 경과는 전자의무기록을 통하여 증례기록지에 작성하였다. 자료수집에 참여하는 연구자는 경력 9년 이상의 마취 회복 분야 간호사 2인으로 구성하였으며, 연구 시작 전 10명의 환자에게 예비조사를 시행한 결과 조사자 간 신뢰도(inter-rater reliability)는 .99였다.

5. 윤리적 고려

본 연구는 S병원 내 윤리위원회 승인(KC20OASI0612) 후, 대상자에게 연구의 목적을 설명하고 필요한 의무기록의 일부를 열람할 것에 대해 사전동의를 받았다. 자료수집 시 대상자를 연구 일련번호로 표기하였으며, 생년월일, 이름, 병원 등록번호 등 대상자를 식별할 수 있는 자료는 일체 수집하지 않았다. 또한 연구 동의 후에도 대상자가 원하지 않으면 연구참여를 중단할 수 있음을 알려주었다. 수집된 모든 자료는 무기명으로 통계 처리하며 연구목적으로만 사용한다는 것을 대상자에게 설명하였다. 대상자 개인정보보호를 위해 개인 식별 정보를 제외한 정보를 암호화하여 보관하며 개인정보를 관리하는 파일에 비밀번호를 적용하여 접근할 수 있는 권한은 연구자만 가졌다. 연구 관련 기록은 연구가 종료된 시점부터 3년간 보관하며, 보관 기간이 만료된 후에는 전체 파기할 예정이다.

6. 자료분석

자료는 SPSS/WIN 22.0 통계 프로그램을 사용하였다. 대상자의 섬망 발생률, 일반적 특성은 실수, 백분율, 평균, 표준편차 등의 서술 통계와 χ² test로 분석하고 Fisher’s exact test로 검정하였다. 대상자의 수술 전 특성에 따른 섬망 발생 유무는 평균과 표준편차, 독립표본 t-test로 분석하였다. 입원치료 관련 섬망 발생 비교는 빈도와 백분율, χ² test 로 분석하고 Fisher’s exact test로 검정하였다. 섬망 발생 관련 경과 비교는 빈도와 백분율, χ² test 로 분석하고 Fisher’s exact test로 검정하였다. 섬망 발생 관련 요인을 분석하기 위해 Univariate logistic regression analysis를 사용하였다.

1. 대상자의 일반적 특성에 따른 섬망 발생

전신마취 수술 후 노인 회복 환자의 섬망 발생률은 전체 193명 중 25명으로 13.0%이었다. 대상자의 성별은 남자가 96명(49.7%), 여자가 97명(50.3%)이었다. 연령은 평균 73.02세이었고, 연령 분포를 보면 70~79세가 101명(52.3%)으로 가장 많았고, 65~69세가 66명(34.2%), 80세 이상이 26명(13.5%)이었다. 섬망 발생군은 70~79세가 전체 섬망 발생 25명 중 13명으로 52%를, 80세 이상이 11명(44.0%), 60~69세는 1명(4.0%)으로 연령에 따른 섬망 발생에 유의한 차이를 보였다(χ²=27.53, p<.001). 평균 연령은 섬망 발생군 79.44세, 섬망 미발생군 72.02세로 두 군에 유의한 차이를 보였다(t=-6.24, p<.001). 수술 전 활동 상태는 활동에 도움이 필요함이 전체 31명(16.1%)이었다. 그 중 섬망 발생군은 44.0%이 활동에 도움이 필요하고 섬망 미발생군은 11.9%가 도움이 필요하여 두 군이 섬망 발생에 유의한 차이를 보였다(χ²=16.63, p<.001). 체질량지수(BMI)는 저체중(<18.5 kg/m²)일 때 섬망 발생군 3명(12.0%), 섬망 미발생군 2명(1.2%)이었고, 비만(≥25 kg/m²)일 때 섬망 발생군 5명(20.0%), 섬망 미발생군 69명(41.1%)으로 정상, 과체중, 비만의 모든 군에서 섬망 발생군, 미발생군의 군별 차이를 보였다(p=.008).

평균 체질량지수(BMI)는 섬망 발생군 21.96 kg/m² 이고, 섬망 미발생군 24.77 kg/m²로 두 군이 섬망 발생에 유의한 차이를 보였다(t=3.64, p<.001). 평균 체중은 62.31 kg이었고 섬망 발생군 57.30 kg, 섬망 미발생군 63.32 kg로 두 군에서 유의한 차이가 있었다(t=2.70, p<.008). 그러나 성별이나 청력장애, 시력장애는 섬망 발생에 유의한 차이가 없었다(Table 1).

Table 1
General Characteristics related to Postoperative Delirium (N=193)

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2. 대상자의 수술 전후 특성에 따른 섬망 발생

수술 전후 특성에 따른 수술 후 섬망 발생군과 섬망 미발생군을 비교한 결과 수술 전 통증 점수는 섬망 발생군이 3.12점으로 섬망 미발생군 1.99점보다 유의하게 높았다(t=-2.58, p=.016). 평균 수술시간은 섬망 발생군이 207.48분으로 섬망 미발생군 141.09분 보다 유의하게 길었고(t=2.97, p=.006), 동반질환의 수에는 유의한 차이가 없었고, 재원기간은 섬망 발생군이 15.72일로 섬망 미발생군 6.87일보다 유의하게 길었다(t=3.65, p=.001)(Table 2).

Table 2
Postoperative Delirium according to Pre-operation and Post-operation (N=193)

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3. 대상자의 입원치료 특성에 따른 섬망 발생

대상자의 입원치료 특성에 따른 섬망 발생 차이를 검증한 결과, 입원경로에서는 섬망 미발생군 중 15명(8.9%)이 응급실로 입원한 반면, 섬망 발생군 중 9명(36.0%)이 응급실로 입원하여 외래, 응급실 두 그룹 간에 유의한 차이가 나타났다(χ²=14.65, p=.001). 노인 환자의 섬망 발생 임상과는 정형외과 수술을 받은 경우 8명(32.0%)으로 가장 많았고, 일반외과와 흉부외과가 그 다음 순으로 각각 5명(20.0%)이었다. 섬망 미발생군의 임상과는 일반외과가 52명(26.9%), 산부인과 44명(22.8%)으로 임상과별로 유의한 차이가 있었다(p=.012). 카테터의 수에서는 섬망 미발생군은 카테터 개수 1개인 경우가 55명(32.7%)로 가장 많고 그 다음이 2개, 3개, 4개 순이었으나 섬망 발생군은 카테터가 3개인 경우가 16명(64.0%), 4개 이상이 6명(24%)으로 섬망 발생이 그룹 간에 유의한 차이를 보였다(χ²=27.06, p<.001) (Table 3).

Table 3
Postoperative Delirium according to Treatment (N=193)

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4. 수술 후 섬망 발생에 따른 대상자의 경과

섬망 발생 대상자의 경과는 재원기간에서는 섬망 미발생군은 122명(72.6%)이 1주 동안 입원한 데 비해 섬망 발생군은 16명(64.0%)이 2주, 8명(32.0%)이 3주 이상 입원하여 섬망 발생군과 섬망 미발생군에 유의한 차이가 있었다(χ²=46.55, p<.001). 퇴원 후 장소는 섬망 미발생군 중 161명(95.8%)이 집으로 퇴원하였고, 섬망 발생군 중 6명(24.0%)이 요양시설 및 기타 의료시설로 퇴원하여 유의한 차이를 보였다(p=.002). 중환자실 입원, 재수술과는 섬망 발생이 차이가 없었다(Table 4).

Table 4
Outcome after the Postoperative Delirium (N=193)

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5. 수술 후 섬망 발생에 영향을 미치는 요인

전신마취 수술 후 노인 회복 환자에게 섬망이 발생한 요인을 살펴보면, 80세 이상의 노인은 65~69세에 비해 섬망 발생이 47.67배 유의하게 높았고(Odds Ratio [OR]=47.67, 95% Confidence Interval [CI]=1.01~44.92, p<.001), 수술 전 활동에 도움이 필요한 대상자는 그렇지 않은 대상자보다 5.81배 섬망 발생이 높았으며(OR=5.81, 95% CI=2.32~14.55, p<.001), 체질량지수가 18.5 kg/m² 미만인 대상자는 정상인 대상자에 비해 섬망 발생률이 6.75배 높았다(OR=6.75, 95% CI=5.71~398.19, p=.048).

수술 전 통증도 1점 상승마다 섬망 발생이 1.46배 높았고(OR=1.46, 95% CI=1.16~1.84, p=.001), 수술시간도 1분 증가시마다 1.01배 섬망 발생이 유의하게 증가하였다(OR=1.01, 95% CI=1.00~1.01, p<.001). 외과 수술에 비해 흉부외과 수술은 섬망 발생이 4.70배 높았지만(OR=4.70, 95% CI=1.14~19.35, p=.032), 정형외과는 유의한 차이가 없었다.

동반질환이 4개 이상인 사람은 없는 사람보다 섬망 발생이 16.57배 높았고(OR=16.57, 95% CI=1.59~172.31, p=.019), 응급실을 통해 입원한 환자는 외래를 통해 입원한 환자보다 섬망 발생이 5.74배 높았고(OR=5.74, 95% CI=2.17~15.19, p<.001), 보유한 카테터의 개수는 1개인 환자에 비해 4개 이상인 환자의 섬망 발생이 3.99배 높았다(OR=3.99, 95% CI=2.17~7.34, p<.001). 본 연구에서 설명력은 Nagelkerke 결정계수에 의해 28.1%로 나타났다. 분류정확도는 87.0%, 구축된 모형의 적합성은 Hosmer-Lemeshow 검정결과 이 모형의 관측값과 예측값에 차이가 없다는 가설이 기각되지 않아(χ²=5.42, Degrees of Freedom [df]=7, p=.609), 본 연구에서 제시된 모형은 자료에 잘 부합하는 것으로 나타났다(Table 5).

Table 5
Factors Influencing the Occurrence of Postoperative Delirium (N=25)

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