Purpose
The purpose of this study was to identify risk factors for nosocomial Vancomycin-Resistant Enterococcus (VRE) infections in patients with hematologic cancer in Korea.
Methods A total of 232 patients (77 in the case group and 155 in the control group) from a tertiary teaching hospital participated in this study from January 2011 to December 2017. Data concerning the disease, treatment, and nursing care were collected from electronic medical records using the coding form.
Results VRE infections were found to be associated with leukemic-type cancer, longer hospital stays, high-risk antibiotic use, low-risk antibiotic use, oral antifungal agent use within one month of admission, lower serum albumin levels, and dependent self-care.
Conclusion The implication of this study’s results is that VRE infections are associated with factors other than VRE colonization, which is known to be the main influencing factor. Considering these factors, it is crucial to develop programs for VRE prevention and management. In particular, oncology nurses should adhere to precaution guidelines when they have contact with patients who are undergoing a prolonged hospital stay, are having difficulties with self-care activities, or are more likely to have depressed immunity because of intensive chemotherapy and nutritional deficiency. Tools to screen risk factors for VRE infections and programs to encourage nurses’ adherence to guidelines need to be evaluated and provided continuously.
,1
and Ja Yun Choi2
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The purpose of this study was to identify risk factors for nosocomial Vancomycin-Resistant Enterococcus (VRE) infections in patients with hematologic cancer in Korea.
A total of 232 patients (77 in the case group and 155 in the control group) from a tertiary teaching hospital participated in this study from January 2011 to December 2017. Data concerning the disease, treatment, and nursing care were collected from electronic medical records using the coding form.
VRE infections were found to be associated with leukemic-type cancer, longer hospital stays, high-risk antibiotic use, low-risk antibiotic use, oral antifungal agent use within one month of admission, lower serum albumin levels, and dependent self-care.
The implication of this study’s results is that VRE infections are associated with factors other than VRE colonization, which is known to be the main influencing factor. Considering these factors, it is crucial to develop programs for VRE prevention and management. In particular, oncology nurses should adhere to precaution guidelines when they have contact with patients who are undergoing a prolonged hospital stay, are having difficulties with self-care activities, or are more likely to have depressed immunity because of intensive chemotherapy and nutritional deficiency. Tools to screen risk factors for VRE infections and programs to encourage nurses’ adherence to guidelines need to be evaluated and provided continuously.
장알균(Enterococcus)은 그람양성균으로 엔테로코쿠스 파이칼리스(E. faecalis), 엔테로코쿠스 페슘(E. faecium) 등 19종(species)이 알려져 있는데, 정상인에서 감염은 흔하지 않으나 노인, 면역저하자, 만성 기저질환자 또는 병원에 입원 중인 환자에서 요로감염, 창상감염, 균혈증 등을 유발하는 기회감염균이다[1]. 특히 반코마이신 내성 장알균(Vancomycin-Resistant Enterococcus, VRE)은 VRE 유전자인 VanA 유전자가 다른 균주의 고도내성획득과 관련되어 있고[2], 반코마이신 감수성 장알균(Vancomycin-Sensitive Enterococcus, VSE) 균혈증에 비해 VRE 균혈증은 사망률이 1.8배 높기 때문에 병원감염 관리의 주목표가 되고 있다[3]. 국제 항균제내성 감시 시스템(Global Antimicrobial resistance Surveillance System, GLASS)에 의한 2017년 국내 8개 3차 병원 반코마이신 내성률은 34.0%였다[4]. 또한 2007년에서 2014년까지 8년간 우리나라 전국 중소병원에서 분리된 주요 임상 병원체를 대상으로 항균제 내성의 전반적인 실태를 파악한 조사에서 반코마이신 내성률은 엔테로코쿠스 페슘에서 12.0~28.0%로 나타났다[5].
VRE 집락과 감염은 혈액종양 병동 입원 환자에서 가장 많이 발생하였다[6]. 또한 암 환자의 VRE 집락에 관한 메타분석 결과, 혈액암 환자의 VRE 집락은 24.0% 정도였고, 고형암 환자에 비해 혈액암 환자가 VRE 감염에 취약했으며[7] VRE 균혈증 발생은 입원기간과 사망률 증가와 관련되었다[3].
VRE 감염은 VRE의 위장관계 집락화가 주된 선행요인으로 환자가 VRE에 집락화되면 환자의 위장관 내에 지속적으로 존재하면서 환자상태에 따라 감염을 일으키게 된다[8]. VRE가 집락된 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 VRE 균혈증이 24배까지 발생하므로 VRE 집락이 가장 강력한 위험요인이다[3]. 하지만 VRE 집락 소실을 일으키는 원인과 환경에 대해 아직 알려진 바는 적으나 자발적 집락 소실을 보일 수 있다[9]. 또한, 혈액암 환자에서는 면역력 저하와 같은 환자의 특성 때문에 VRE 집락을 예방하는 적극적인 감시와 접촉주의에 의해 VRE 감염발생을 예방하지 못한다는 보고가 있다[10]. VRE 집락과 감염은 엄밀하게 기준과 관리방법이 다르다. VRE 감염 예방단계에서는 VRE 집락을 예방하는 것이 가장 효과적이지만, 일단 VRE 집락이 이루어진 단계에서는 격리와 같은 일반적인 관리가 필요하나 증상이 나타나는 VRE 감염 단계에서는 적절한 항생제를 선택하여 집중치료와 같은 특별한 관리가 필요하다[11]. VRE 감염이 입원기간과 1년 내 사망률을 증가시켰으며, 혈액암 환자의 30일 생존율 역시 감소시켜 매우 위협적임을 알 수 있다[12, 13]. 그러나 기존 VRE 관련 연구는 주로 집락 단독요인이나 집락과 감염을 분리하지 않은 요인 확인연구가 이루어졌다.
혈액암과 고형암 환자를 대상으로 VRE의 집락과 감염을 조사한 체계적 문헌고찰[14]에서 병원 내 VRE 획득 위험요인으로 젊은 연령, 반코마이신 치료, 항생제 사용, 낮은 혈청 알부민 수치 등 질병 및 치료 관련 요인이 관련되었다. 또한, 혈액암 대상 VRE에 의한 균혈증 요인으로 VRE 집락, 신기능장애, 아미노글라이코사이드(aminoglycoside) 사용 및 혐기성(antianaerobic) 항생제 사용이 확인되었다[12]. 이처럼 VRE 감염에 집락이 가장 강력한 요인이기 때문에 집락을 제외한 요인확인을 위해 이미 VRE가 집락된 조혈모이식 환자에서 VRE 균혈증 위험요인을 확인한 연구가 이루어졌다. 그 결과 VRE 감시 배양 양성 시 반코마이신 사용, 호중구 감소증 지속 기간, 면역 억제 및 VRE 감시 스크린 양성 시기였다[15]. 반면, 국내 연구 역시 암 환자 중 혈액암이 고형암에 비해 VRE 감염 발생빈도가 높았으나 병원 입원 후 획득된 VRE 감염 관련 요인은 확인하지 못했다. 그 이유가 VRE 집락이나 다양한 항생제와 같이 영향력이 큰 변수에 대한 통제가 제대로 이루어지지 못했다는 점을 들 수 있다[16]. 그러므로 VRE 집락을 배제한 병원 내 감염, 위험군에 따른 항생제 분류에 의한 통제가 필요하다고 본다.
한편, Min 등[17]의 연구에서 일상생활수행능력을 기준으로 6개 집단으로 나누어 VRE를 포함한 다제내성균 감염을 확인한 연구에서 일상생활수행능력이 5점 미만인 경도 장애나 장애가 없는 군에 비해 일상생활수행능력이 저하된 환자에서 다제내성균 감염 발생이 높았다. 따라서 독립적인 자가간호 수행의 불능이나 어려움이 감염발생과 상관성이 높은 것을 알 수 있었다. 또한 혈액종양내과의 VRE 감염에 관한 체계적 문헌고찰 결과 VRE는 대변이나 항문 도말에서 가장 많이 분리되었고 다음으로 혈액이었다[14]. 그러나 혈액암 관련 기존 연구를 종합해 볼 때 대부분 혈류감염에 집중되어 있다. 이에 VRE 감염 중 대장감염의 빈도가 높은 점을 반영하여 전반적인 VRE 감염을 확인함으로써 기존연구와의 차별성을 가진 혈액암 환자 대상 VRE 감염 요인 확인 연구가 필요하다.
이에 본 연구에서는 질병 및 치료 관련 특성뿐 아니라 간호 관련 특성을 포함한 포괄적인 요인을 포함하여 혈액암 환자 중 입원 48시간 이후 VRE 감염 환자와 VRE 비감염 환자의 질병, 치료 및 간호 관련 특성을 비교하여 VRE 집락을 배제한 병원 내 VRE 감염 발생 영향요인을 확인하고자 하였다.
본 연구는 성인 혈액암 환자 중 병원 입원 48시간 후 VRE 집락 배제 VRE 감염 환자와 비감염 환자의 질병, 치료 및 간호 관련 특성을 비교하고 VRE 감염 영향요인을 확인하고자 하였다.
본 연구는 성인 혈액암 환자의 VRE 감염 영향요인을 파악하기 위한 후향적 환자-대조군 연구이다.
본 연구대상병원은 C도에 위치한 13개 암클리닉을 갖춘 684병상의 상급종합병원으로 혈액암 환자의 진단 및 치료와 조혈모세포이식센터를 운영하고 있다. 의료 관련 감염병 표본 감시를 시작한 2011년 1월부터 연구대상 병원에서 VRE 감시 배양이 실시되기 전인 2017년 12월까지 7년 동안 혈액암으로 진단받고 치료받기 위해 입원한 14,443건이 모집단이었다. 모집단은 혈액암 대상자가 반복 입원하는 특성 때문에 건으로 산정되었다. 환자군은 14,443건 중 연구대상 병원 감염관리 전산 프로그램에서 2011년 1월부터 2017년 12월까지 미생물 검사에서 반코마이신 내성 장구균 양성이 1,667건 확인되었는데, 여러 검체가 배양되거나 반복검사가 실시되었더라라도 처음으로 분리된 자료를 수집하였다. VRE 집락을 배제하기 위해 한 환자의 여러 검체배양이나 반복검사가 실시된 경우라도 검체 종류나 항생제 감수성 양상과 상관없이 처음으로 VRE가 분리된 263명을 선정하였다. 이중 VRE 감염 환자는 의무기록지 상 검사 전 감염 증상을 호소하여 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) / National Healthcare Safety Network (NHSN) 증상 기준에 해당한 83명이었다. 즉, 증상이 없는 경우는 감염에서 배제되었다. 이 중 타병원 전원으로 6명을 제외하여 최종 환자군은 77명이었다. 대조군은 VRE 비감염 환자로 미생물 검사에서 반코마이신 내성 장구균 양성인 1,667건을 제외한 12,776건 중 엑셀 함수를 이용한 무작위 순서 배정 후 환자군과 성별을 짝짓기하였다. 국내 8개 3차 병원 반코마이신 내성률 34.0%[4]를 고려하여 환자군 대 대조군을 1:2로 하여 환자군의 2배인 155명을 무작위 표출하였는데 무작위 표집과정에서 반복 입원한 동일 환자가 선정되지는 않았다. 최종 연구대상자는 환자군 77명과 대조군 155명의 총 232명이었다(Figure 1).
Figure 1
Selection of study population flow diagram.
본 연구의 VRE 감염은 대변 및 직장도말, 혈액, 소변, 흉수, 복수, 담즙, 가래, 농 등 미생물 배양검사 결과에서 반코마이신의 최소억제농도가 32 µg/mL 이상 혹은 원판 확산법에서 억제환이 14 mm 이하인 장알균이 분리되고 CDC와 NHSN의 감염진단 기준에 따른 감염증으로 정의하였다. 제외기준은 병원감염 기준이 입원 48시간이므로 48시간 이내 시행한 검사에서 반코마이신 내성 장구균이 분리된 경우 제외하였다.
VRE 감염 영향요인을 조사하기 위하여 문헌고찰[14, 15, 18, 19, 20]과 연구대상 병원의 의무기록지를 검토한 결과에 따라 본 연구자가 조사지를 개발 후 감염내과 의사 1인, 감염관리 전문가 3명, 혈액내과전담간호사 1명의 전문가로부터 내용타당도 평가를 받았으며, 모든 항목에 대해 Content Validity Index (CVI) .80 이상을 받아 최종 조사지를 완성하였다.
질병 관련 특성은 성별, 연령, 입원경로, 혈액암 유형, 기저질환 여부, 입원횟수, 재원기간, 중환자실 재원여부, 감염 부위의 9항목으로 구성되었다. 입원경로는 타병원, 요양시설, 자택으로 분류하였고, 혈액암 유형은 한국 표준 질병 사인분류(Korean standard Classification of Diseases, KCD)에 따라 급성백혈병, 만성백혈병, 골수형성 이상증후군, 재생불량성빈혈은 백혈병군으로, 악성림프종, 비호지킨림프종, 호지킨림프종, 다발성골수종은 비백혈병군으로 분류하였다. 기저질환은 고혈압, 당뇨, 만성폐쇄성폐질환, 울혈성심부전, 만성신부전, 만성간염과 간경화증을 포함한 간질환을 조사하였고, 입원횟수는 환자군은 VRE 감염까지, 대조군은 무작위 표집까지 총 입원 빈도를 조사하였다. 재원기간은 이번 입원의 재원기간으로 환자군은 VRE 감염이 발생한 시점까지 입원기간으로 감염 발생일에서 입원일을 뺐고, 대조군은 무작위 표집된 시점의 입원기간으로 퇴원일에서 입원일을 빼서 계산하였다. 중환자실 재원여부는 이번 입원동안의 중환자실 재원여부로 환자군은 VRE 감염이 발생한 입원기간동안 중환자실 재원여부이고 대조군은 무작위 표집된 시점의 입원기간동안 중환자실 재원여부이다. 감염 부위는 혈액, 위장관, 요로, 폐, 수술 부위 및 복강내로 분류하였다.
치료 관련 특성은 조혈모세포이식 여부, 항암제 치료여부, 면역억제제 치료여부, 항생제 사용, 항진균제 사용여부, 혈액투석 시행여부, 사용한 침습적 기구 부착여부, 호중구감소증 여부, 혈청 알부민 수치의 9항목으로 구성되었다. 조혈모세포이식은 진단부터 입원기간까지 혈연 간 또는 비혈연 간 동종조혈모세포이식과 자가조혈모세포이식 여부이며, 항암제 치료여부는 입원 기간을 포함한 3개월 이내 경구 또는 주사 투여 여부이다. 면역억제제 치료여부는 입원 기간을 포함한 3개월 이내 경구 또는 주사 투여 여부이며, 항생제 사용은 입원 기간을 포함한 1개월 이내 경구 또는 주사 투여로 The National Comprehensive Cancer Network (NCCN)에서 권고하는 호중구감소성 발열 환자의 초기 치료 알고리즘에 따라 저위험군 항생제와 고위험군 항생제로 분류하였다. 저위험군 항생제는 경구 또는 외래 치료를 고려할 수 있는 quinolone계, beta-lactamase inhibitor 계통이며, 고위험군 항생제는 주사치료가 필요하여 입원을 해야 하는 3세대, 4세대 cephalosporin계, carbapenem계, aminoglycoside계, piperacillin-tazobactam계 및 glycopeptide 계통이다[21]. 항진균제 사용여부는 입원 기간을 포함한 1개월 이내 경구 또는 주사 투여여부이다. 혈액투석 시행여부는 지속성 신 대체요법을 포함하여 입원기간동안 1회 이상 혈액투석 시행여부이다. 침습적 기구 부착여부는 입원하기 전 가지고 있거나 입원기간 내 삽입한 경우를 포함하였으며 사용한 침습적 기구의 종류는 혈액투석용 카테터를 포함한 중심정맥관, 유치도뇨 카테터, 기관 내 튜브와 기관절개관을 포함한 호흡 기구, 배액관, 비위관 튜브를 포함하였다. 호중구감소증은 환자군은 감염이 발생한 시점까지 1회 이상 중증(severe) 호중구감소증인 절대호중구수가 500/mm3 미만 발생여부이며[22], 대조군은 무작위 표집된 시점의 입원기간동안 1회 이상 절대호중구수가 500/mm3 미만 발생여부이다. 혈청 알부민 수치는 환자군은 VRE 검사를 시행한 날의 혈청 알부민 수치이지만 VRE 검사일에 혈청 알부민 검사가 되지 않은 경우는 VRE 검사 전 · 후 가장 가까운 시기(±3일)의 검사 수치이며, 대조군은 입원 후 처음(+7일) 검사한 혈청 알부민 수치이며 단위는 g/dL이다. 본 연구에서는 Akirov 등[23] 연구의 알부민 수치 컷오프 값에 따라 3.5 g/dL 미만을 저알부민혈증군과 3.5 g/dL 이상을 정상 알부민혈증군으로 분류하였다.
간호 관련 특성은 본 연구대상병원의 의무기록지에서 사용하고 있는 도구인 욕창위험도, 낙상위험도, 간호요구도에 의해 조사된 점수이다. 간호 관련 특성의 경우 VRE 감염군의 표본수에 따라 발생빈도를 고려하여 욕창, 낙상 및 자가간호도구에서의 분류를 이분화하였다.
욕창위험도는 본 연구대상 병원에서 Bergstrom 등이 개발한 Braden scale [24]을 사용하였고 ‘움직임 정도’, ‘영양상태’, ‘습기여부’, ‘마찰 및 미끄러짐’, ‘감각인지정도’, ‘활동상태’의 6개 항목으로 구성되어 있다. 4점 척도로 점수분포는 4~24점으로 비위험군(19점 이상), 저위험군(15~18점), 중위험군(13~14점), 고위험군(12점 이하)으로 분류한다. 본 연구에서는 입원 후 첫 번째로 측정된 욕창평가 점수에 따라 19점 이상은 비위험군과 19점 미만은 위험군으로 구분하였다. Braden scale은 민감도 57.1%, 특이도 67.5%, 예측도 Odds Ratio (OR)=4.08, 95% Confidence Interval (CI)=2.56~6.48이었다[25].
낙상위험도는 본 연구대상 병원에서 존스홉킨스병원에서 개발한 낙상평가 도구[26]를 사용하였고, 나이, 낙상경험, 배설, 약물, 환자치료장비, 기동성, 인지의 7개 항목으로 구성되어 있다. 0점에서 7점 척도로 점수분포는 0점에서 35점으로 저위험(0~5점), 중등도위험(6~13점), 고위험(14점 이상)으로 분류한다. 본 연구에서는 입원 후 첫 번째로 측정된 낙상위험 평가점수에 따라 5점 이하는 저위험군, 5점 초과는 위험군으로 구분하였다. 도구개발 당시 민감도 62.0%, 특이도 69.5%, 양성예측도 33.6%, 음성예측도 86.0%였다.
간호요구도는 본 연구대상 병원에서 Park과 Kim [27]이 개발한 환자분류도구를 사용하였고, 환자에게 제공되는 위생관리, 영양, 배설, 운동 및 활동, 교육 및 자문, 정서적 지지, 의사소통 및 의식상태, 치료 및 검사, 투약, 측정 및 관찰, 부서 간 조정, 전동관리의 12개 간호에 대한 양과 복잡성에 따라 환자를 분류한다. 4점 척도로 점수분포는 12점에서 48점으로 1군 완전 독립(0~17점), 2군 부분적 독립(18~29점), 3군 도움 필요(30~41점), 4군 완전 부동(42점 이상)으로 분류한다. 본 연구에서는 입원 후 첫 번째로 측정한 환자분류도구 점수에 따라 17점 이하는 자가간호 독립군과 17점 초과는 자가간호 비독립군으로 구분하여 조사하였다. 개발 당시 도구의 타당도는 기존 환자분류도구와 일치도 Spearman’s rho=.70, 조사자 2인의 일치도 Spearman’s rho=.86 이상이었다.
자료수집기간은 2019년 9월 1일부터 2020년 3월 31까지였다. 연구대상 병원의 연구윤리심의 후 의무기록팀에 요청하여 연구기간 내 입원한 혈액내과 전체 환자에서 선정기준에 따라 VRE 감염군과 비감염군을 선정한 후 의무기록지를 토대로 조사지를 작성하였다. 연구자 1인이 1시간 동안 조사원 2인을 훈련을 하였고, 훈련된 조사원 2인은 독립적으로 10건의 의무기록지를 확인하였으며, 급내상관계수 Intraclass Correlation Coefficient (ICC)=.80로 불일치된 부분은 100% 합의를 이루었다.
본 연구는 C대학교 병원 생명의학연구윤리심의위원회의 승인을 받았다(CHUHH-2019-122). 헬싱키 선언에 의거하여 수집된 자료를 연구목적으로만 사용하고 익명성이 보장되며, 3년 후 폐기할 예정이다.
본 연구의 자료분석은 R 3.60을[28] 사용하여 분석하였고, 95% 신뢰구간에서 유의수준은 p<.05를 기준으로 하였다. 환자군과 대조군의 일반적 특성, 질병, 치료 및 간호 관련 특성을 비교하기 위하여 independent t-test, χ2 test을 이용하였고, 단변량 검정에서 통계적으로 유의한 변수인 대상자의 질병 관련 특성 중 혈액암 유형, 재원기간 및 중환자실 재원여부, 치료 관련 특성 중 3개월 내 항암제 치료여부, 1개월 내 저위험군 항생제 사용여부, 1개월 내 고위험군 항생제 사용여부, 1개월 내 경구용 항진균제 사용여부, 1개월 내 주사용 항진균제 사용여부, 이번 입원기간동안 혈액투석 시행여부, 유치도뇨관 부착여부, 인공기관 또는 기관절개관 부착여부, 배액관 부착여부, 비위관 부착여부, 호중구감소증 여부 및 정상 혈청 알부민 여부와 간호 관련 특성 중 욕창위험도, 낙상위험도 및 간호요구도가 다변량 로지스틱 회귀분석에 투입되었다. 이중 연속변수가 아닌 혈액암 유형, 중환자실 재원여부, 3개월 내 항암제 치료여부, 1개월 내 저위험군 항생제 사용여부, 1개월 내 고위험군 항생제 사용여부, 1개월 내 경구용 항진균제 사용여부, 1개월 내 주사용 항진균제 사용여부, 이번 입원기간동안 혈액투석 시행여부, 유치도뇨관 부착여부, 인공기관 또는 기관절개관 부착여부, 배액관 부착여부, 비위관 부착여부, 호중구감소증 여부 및 정상 혈청 알부민 여부는 더미변수로 변환하여 투입하였다.
질병 관련 특성을 분석한 결과는 Table 1과 같다. 성별은 남자가 113명(48.7%), 여자가 119명(51.3%)이었다. 연령은 평균 59.53±15.21세였고, 70세 이상이 24명(30.2%)으로 가장 많았으며, 입원경로는 자택이 210명(90.5%)으로 대부분이었다. 혈액암 유형은 백혈병군이 127명(54.7%)이었으며, 동반질환이 있는 경우가 113명(48.7%)이었다. 이번 입원을 포함한 입원횟수는 평균 3.88±5.97회였으며, 이번 입원의 재원기간은 평균 19.39±19.81일이었다. 이번 입원기간동안 중환자실에 재원한 경우는 35명(15.1%)이었다. 감염 부위는 혈액이 36명(46.7%)으로 가장 많았다. 대상자의 질병 관련 특성 중 VRE 감염군과 VRE 비감염군 간 혈액암 유형(χ2=9.54, p=.002), 재원기간(t=8.38, p<.001) 및 중환자실 재원여부(χ2=38.28, p<.001)에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다.
Table 1
Disease-Related Characteristics between VRE Infection and Non-VRE Infection Groups (N=232)
치료 관련 특성은 Table 2와 같다. 조혈모세포이식은 36명(15.5%)이 시행하였고, 3개월 내 항암제 치료는 197명(84.9%)이 시행하였으며, 3개월 내 면역억제제 치료는 26명(11.2%)이 시행하였다. 1개월 내 저위험군 항생제는 125명(53.9%)이 사용하였고, 고위험군 항생제는 151명(65.1%)이 사용하였다. 1개월 내 경구용 항진균제는 114명(49.1%)이 사용하였고, 주사용 항진균제는 81명(34.9%)이 사용하였다. 이번 입원기간동안 혈액투석을 20명(8.6%)이 시행하였다. 침습적 기구 중 중심정맥관을 136명(58.6%), 유치도뇨관을 57명(24.6%), 인공기관 또는 기관절개관을 22명(9.5%), 각종 배액관을 4명(1.7%), 비위관을 21명(9.1%)이 사용하였다. 호중구감소증은 116명(50.0%)이 발생하였고, 혈청 알부민은 평균 3.76±0.73 g/dL이었다.
Table 2
Treatment-Related Characteristics between VRE Infection and Non-VRE Infection Groups (N=232)
대상자의 치료 관련 특성 중 VRE 감염군과 VRE 비감염군 간 다음 변수에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 3개월 내 항암제 치료여부(χ2=9.43, p=.002), 1개월 내 저위험군 항생제 사용여부(χ2=4.99, p=.025), 1개월 내 고위험군 항생제 사용여부(χ2=55.12, p<.001), 1개월 내 경구용 항진균제 사용여부(χ2=12.47, p<.001), 1개월 내 주사용 항진균제 사용여부(χ2=60.60, p<.001), 이번 입원기간동안 혈액투석 시행여부(χ2=24.00, p<.001), 유치도뇨관 부착여부(χ2=40.22, p<.001), 인공기관 또는 기관절개관 부착여부(χ2=19.16, p<.001), 배액관 부착여부(χ2=5.41, p=.019), 비위관 부착여부(χ2=21.45, p<.001), 호중구감소증 여부(χ2=48.60, p<.001) 및 정상 혈청 알부민 여부(χ2=52.38, p<.001). 반면, 조혈모세포이식, 3개월 내 면역억제제 사용, 중심정맥관 사용에서는 두 군간 유의한 차이가 없었다.
간호 관련 특성은 Table 3과 같다. 욕창위험도는 비위험군 211명(91.0%), 위험군 21명(9.0%)이었고, 낙상위험도는 저위험군과 위험군이 각각 169명(72.8%), 63명(27.2%)이었으며, 간호요구도는 자가간호 독립군과 자가간호 의존군이 각각 194명(83.6%), 38명(16.4%)이었다. 대상자의 간호 관련 특성 중 VRE 감염군과 VRE 비감염군 간 욕창위험도(χ2=17.78, p<.001), 낙상위험도(χ2=4.27, p=.039) 및 간호요구도(χ2=13.88, p<.001)에서 유의한 차이가 있었다.
Table 3
Nursing-Related Characteristics between VRE Infection and Non-VRE Infection Groups (N=232)
환자의 질병, 치료 및 간호 관련 특성이 VRE 감염에 미치는 영향을 분석하기 위한 회귀모형은 통계적으로 유의하였고(χ2=129.41, df=8, p<.001), 설명력은 Nagelkerke 결정 계수에 의해 70.9%로 나타났다. 분류 정확도는 80.9%이며, 모형의 적합성은 Cox와 Snell R2=0.51, Hosmer-Lemeshow 검정 결과 모형의 관측값과 예측값에 차이가 없다는 가설이 기각되지 않아(χ2=4.50, df=8, p=.809) 본 연구에서 제시된 모형은 자료에 잘 부합되는 것으로 나타났다. 분산팽창인수(Variance Inflation Factor, VIF)로 측정한 지수가 2보다 작아 이 모형에 있는 변수들 사이에 다중공선성 문제는 없는 것으로 나타났다.
단변량 검정에서 통계적으로 유의한 변수 중 질병 관련 특성의 혈액암 유형, 재원기간, 치료 관련 특성의 1개월 내 저위험군 항생제 사용여부, 1개월 내 고위험군 항생제 사용여부, 1개월 내 경구용 항진균제 사용여부, 혈청 알부민 수치 및 간호 관련 특성의 간호요구도가 VRE 감염 영향요인이었다. VRE 감염이 될 교차비가 백혈병군이 비백혈병군에 비해 4.35배(B=1.47, OR=4.35, 95% CI=1.59~11.90)였고, 재원기간이 1일 증가할 경우 1.04배(B=0.04, OR=1.04, 95% CI=1.02~1.07)였으며, 1개월 내 저위험군 항생제 사용이 비사용에 비해 4.45배(B=1.49, OR=4.45, 95% CI=1.83~10.86)였다. 또한 1개월 내 고위험군 항생제 사용이 비사용에 비해 92.53배(B=4.53, OR=92.53, 95% CI=8.12~1054.57)였고, 1개월 내 경구용 항진균제 사용이 비사용에 비해 2.79배(B=1.34, OR=2.79, 95% CI=1.49~9.79)였으며, 혈청 알부민이 3.5 g/dL 미만이 3.5 g/dL 이상에 비해 5.96배(B=1.79, OR=5.96, 95% CI=2.27~15.65)였다. 마지막으로 자가간호 의존군이 자가간호 독립군에 비해 4.12배(B=1.42, OR=4.12, 95% CI=1.44~11.81)였다(Table 4).
Table 4
Multivariate Logistic Regression Analysis of Factors Associated with VRE Infections in Patients (N=232)
본 연구는 선행연구에서 영향요인으로 확인된 질병, 치료 및 간호 관련 특성을 이용하여 VRE 감염에 가장 영향을 미쳐왔던 VRE 집락 요인이 배제된 혈액암 환자를 대상으로 포괄적인 VRE 감염 발생 영향요인을 확인하였다. 또한 간호 관련 특성 중 의료진의 빈번한 접촉이 필요한 자가간호 의존도에 대한 사전 선별검사가 이루어져 VRE 감염 위험군에 대한 예방적 조치가 이루어질 필요가 있다고 생각된다.
먼저 본 연구에서 VRE 감염이 될 교차비가 1개월 내 고위험군 항생제 사용이 비사용에 비해 90.48배 높았고, 1개월 내 저위험군 항생제 사용이 비사용에 비해 4.37배였으며, 1개월 내 경구용 항진균제 사용이 비사용에 비해 4.86배로 양적 수치로 볼 때 항생제와 항진균제 사용이 VRE 감염발생에 강력한 영향 요인임을 알 수 있었다. Urich 등[14]의 VRE 집락과 감염을 모두 포함한 획득에 영향을 미친 요인에 관한 체계적 문헌고찰 연구에서 영향요인은 3세대 cephalosporin 항생제 노출력, 항혐기성균 치료 노출력, 1개월 이내 반코마이신 치료, 입원하기 1개월 이내 항생제 사용, 항진균제 치료이었다. 따라서 VRE 획득에 항생제나 항진균제 사용이 위험요인임을 알 수 있었다[14]. 또한, 백혈병과 조혈모이식 입원 환자를 대상으로 균혈증 요인은 아미노글라이코사이드 및 혐기성 항생제 사용이 예측요인으로 확인되었다[13]. 암 환자의 VRE 균혈증 환자의 특성을 확인한 연구에서 약 85% 이상이 혈액암 환자였고, 약 98% 환자가 균혈증 발생 전 항생제를 사용하였고, 항생제는 평균 17일 사용한 것으로 나타났다[29]. 항생제 사용이 내성 획득에 미치는 영향을 파악하기 위해 요로감염, 호흡기감염에 관한 메타분석연구에서 항생제 노출 첫 한 달 내에 내성을 획득할 가능성이 높았다[30]. 따라서 혈액암 환자의 경우 항생제 위험군과 관련없이 1개월 이상 장기간의 항생제 사용과 항진균제 사용 시 VRE 감염요인이 되므로 VRE 집락에 대한 스크린 검사와 격리 조치 및 VRE 감염 증상에 대한 세심한 관찰이 필요하다.
본 연구결과에서 VRE 감염 발생이 비백혈병군보다 백혈병군에서 더 높은 것으로 나타났다. Alevizakos 등[7]은 혈액암이 고형암에 비해 VRE 균혈증 발병에 영향을 미치는 관련요인인 것으로 보고했다. 그러나 어떤 유형의 혈액암이 위험도가 더 높은지에 대한 증거는 아직 충분하지 않다. 혈액암 환자의 병원 내 VRE 감염에 관현 연구에서 급성골수성백혈병이 비호지킨림프종과 다발성 림프종에 비해 VRE 감염의 영향요인이었다[31]. 그러나 Webb 등[18]의 연구에서 급성 또는 만성 백혈병 및 비백혈병 유형의 혈액암 환자를 대상으로 단변량 분석에서는 급성골수성백혈병이 VRE 감염과 상관관계가 있었으나, 다변량 분석에서는 영향요인으로 지지되지 못했다. 따라서 본 연구와 같이 백혈병군에서 비백혈병군에 비해 VRE 감염에 더 취약하기 하나 백혈병군 중 어떤 유형의 혈액암이 VRE 감염과 밀접한 관련이 있는지를 확인하기 위한 추가 연구가 필요하다.
본 연구에서 낮은 혈청 알부민 수치는 VRE 감염과 관련이 있었으며, 이는 혈액종양내과 병동 내 감염을 조사한 연구에서 입원 시 낮은 알부민 수치가 VRE 집락 형성 또는 감염의 위험 요인인 것으로 보고한 연구결과와 일치한다[23]. 본 연구에서 VRE 감염군은 Akirov 등[23]의 연구에서 알부민 수치 컷오프 값에 따라 3.5 g/dL 미만의 저알부민혈증군과 정상 알부민혈증군으로 나누어 비교한 결과 저알부민혈증군에서 VRE 감염 발생이 높았다. 저알부민혈증은 감염 관련 병원 내 사망과 관련된 알려진 위험 요인이다. 3.5 g/dL 미만의 저알부민혈증은 외과 입원 환자의 VRE 및 VSE 균혈증과 관련된 유일한 변수였다[32]. 따라서 알부민 수치는 영양상태에 가장 일반적으로 사용되는 지표이기 때문에 영양 지원은 혈액암 환자가 VRE 감염을 예방할 수 있는 전략 중의 하나라고 생각된다. 따라서 저알부민혈증이 보이는 혈액암 환자는 VRE 감염의 위험군으로 분류하고 예방을 위한 적극적인 조치가 필요하다고 생각된다.
본 연구에서는 입원기간이 길어질수록 VRE 감염의 발병도 증가했다. 입원기간은 본 연구에서 대조군보다 환자군에서 거의 3배 더 길었다. 긴 재원기간은 VRE 감염 환자의 환자수준 관련요인 중 하나이다[19]. 최근 연구에 따르면 VSE 감염에 비해 VRE 감염에서 입원기간이 길수록 병원비용이 증가하는 것으로 나타났다[33]. 치료과정과 더불어 발생하는 부작용은 입원기간을 증가시키고, 긴 입원기간은 병원 내 감염과 같은 부작용 발생을 초래하게 되어 입원기간을 더 늘리게 되는 악순환을 가져오며, 결과적으로 병원비를 포함한 의료비 상승을 초래하게 된다. 따라서 치료 부작용으로 인한 장기간의 입원과 장기간의 치료는 혈액암 환자에서 VRE 감염을 유발할 수 있으므로 암 치료 중 발생할 수 있는 부작용을 최소화하는 것이 중요하다고 생각된다.
본 연구에서 자가간호 의존군이 부분적 또는 전체 자가간호 독립군에 비해 VRE 감염 발생이 높았다. VRE를 포함한 다제내성세균(MultiDrug Resistant-Bacteria, MDRB) 감염과 관련된 위험요인 중 하나는 노인 진료소, 요양원 및 외래진료에서의 부동성이었습니다. 최근 연구에서는 VRE에 집락화된 환자와 간호제공자 간의 상호작용을 관찰했는데, 간호제공자가 환자의 피부를 만지는 것이 VRE 전파의 독립적인 위험 요인이었다[34]. 간호사는 침상에서 휴식을 취하는 환자나 완전히 의존적인 환자와 같은 중증도가 높은 환자를 더 자주 접촉한다. 따라서 혈액암 환자의 입원 시 VRE 감염 위험을 선별하기 위해 간호강도에 따른 환자 의존도를 측정할 필요가 있다고 생각된다. 비용효과적 측면에서도 간호강도를 측정하는 VRE 감염 위험 선별검사를 혈액암 환자에게 적용하는 것이 중요하다고 생각된다. 국내 중환자실 간호사의 VRE 감염예방지침 준수와 관련된 간호사 수준 요인으로 간호사의 예방지침을 지킬 수 있다는 자기효능감, 환경안전에 대한 인식, 감염관리에 대한 교육 횟수 등을 들 수 있다[35]. 따라서 선별검사에서 자가간호의존도가 높은 환자를 간호하는 간호사를 대상으로 VRE 감염예방을 위한 자기효능감 향상 프로그램 개발 및 적용전략이 필요하다고 생각된다.
마지막으로 본 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 환자가 한 병원에서만 모집되었기 때문에 선택이 편향되었을 수 있다. 둘째, 의무기록지를 통해 자료를 수집하였기 때문에 자료 누락을 배제할 수 없다. 셋째, 혈액암은 고형암과 달리 병기가 없지만 질병의 중증도와 같은 상태의 심각성을 반영하지 못하였다. 마지막으로 서로 다른 의무기록지 수집자 간에 불일치가 있을 수 있다. 이러한 한계에도 불구하고 본 연구는 국내 혈액암 환자에서 VRE와 관련된 요인을 처음으로 확인한 연구로서 의의가 있다고 생각된다.
본 연구는 VRE 감염이 VRE 집락 이외에 질병, 치료 및 간호 관련 특성과 연관성이 있음을 확인하였다. 본 연구결과, VRE 감염과 관련된 요인에는 항생제 및 항진균제 사용, 혈액암 유형, 혈청 알부민 수치, 입원기간, 자가관리 의존도 등이 포함되었다. 따라서 이러한 요인을 고려하여 VRE 예방 및 치료 프로그램을 개발하는 것이 중요하다. 본 연구의 결과를 바탕으로 의료인은 혈액암 환자에서 불필요한 항균제 및 항진균제의 사용을 최소화하기 위해 항균제 및 항진균제 사용 지침을 준수해야 한다. 특히 종양전문간호사는 장기간 입원 환자, 자가간호가 어려운 환자, 집중적인 항암화학요법 및 영양결핍으로 면역억제 가능성이 높은 환자와 접촉할 경우 적절한 예방조치를 취해야 한다. VRE 감염 위험을 선별하는 도구와 간호사의 지침 준수를 장려하는 프로그램은 지속적으로 평가되고 제공되어야 한다. 추후연구에서는 Cox proportional regression 분석을 통해 VRE 감염 발생시기에 대한 추적 및 발생시기의 보정을 통한 영향요인 확인이 필요하다고 생각된다.
CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP:
Study conception and design acquisition - KJ and CJY.
Data collection - KJ.
Analysis and interpretation of the data - KJ and CJY.
Drafting and critical revision of the manuscript - KJ and CJY.
This article is a revision of the first author's master's thesis from Chonnam National University.
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