Purpose
This study aimed to examine the effect of pain, anxiety, depression, perception dignity, and spiritual well-being on hospice patients’ attitudes toward dignified death. Methods: A total of 130 terminal cancer patients admitted to hospice ․ palliative care institutions in Korea participated in the study. Data were collected using self-report questionnaires and analyzed using descriptive statistics, an independent t-test, one-way ANOVA, Pearson's correlation coefficient, and hierarchical multiple regression using SPSS Statistics 26.0. The assessment tools were the Brief Pain Inventory, Hospital Anxiety and Depression Scale, Perception of Dignity Scale, Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-Being Scale, and Attitudes toward Dignified Death Scale.
Results
The mean scores were as follows: 5.25 for pain, 11.98 for anxiety, 14.56 for depression, 22.12 for spiritual well-being, 14.38 for perception of dignity, and 93.12 for attitudes toward dignified death. The results of the hierarchical multiple analysis revealed that spiritual well-being (β=.36, p<.001) was predictive of the attitudes toward dignified death (R2 =.13, p<.001).
Conclusion
Spiritual well-being is associated with hospice patients’ attitudes toward dignified death. The results highlight the necessity to develop effective nursing intervention programs that promote spiritual well-being for hospice patients’ attitudes toward dignified death.
,1
and Pok Ja Oh2
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This study aimed to examine the effect of pain, anxiety, depression, perception dignity, and spiritual well-being on hospice patients' attitudes toward dignified death.
A total of 130 terminal cancer patients admitted to hospice · palliative care institutions in Korea participated in the study. Data were collected using self-report questionnaires and analyzed using descriptive statistics, an independent t-test, one-way ANOVA, Pearson's correlation coefficient, and hierarchical multiple regression using SPSS Statistics 26.0. The assessment tools were the Brief Pain Inventory, Hospital Anxiety and Depression Scale, Perception of Dignity Scale, Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-Being Scale, and Attitudes toward Dignified Death Scale.
The mean scores were as follows: 5.25 for pain, 11.98 for anxiety, 14.56 for depression, 22.12 for spiritual well-being, 14.38 for perception of dignity, and 93.12 for attitudes toward dignified death. The results of the hierarchical multiple analysis revealed that spiritual well-being (β=.36, p<.001) was predictive of the attitudes toward dignified death (R2=.13, p<.001).
Spiritual well-being is associated with hospice patients' attitudes toward dignified death. The results highlight the necessity to develop effective nursing intervention programs that promote spiritual well-being for hospice patients' attitudes toward dignified death.
호스피스 · 완화의료 및 임종 과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률(이하 연명의료결정법)은 연명의료와 연명의료중단 등을 규정함으로써 호스피스 · 완화의료 및 임종 과정에 있는 환자에게 최선의 이익보장과 자기 결정을 존중하여 인간으로서의 존엄과 가치를 보호한다[1]. 이러한 연명의료결정 제도가 2018년 2월 4일 시행되면서 국내 사전연명의료의향서 등록자수는 2018년 3월 11,204명에서 2020년 10월 누적 등록자수는 743,035명으로 지속적으로 증가하는 것으로 나타났다[2]. 이처럼 자신의 고유한 삶을 선택하고 삶의 마지막 순간을 어떻게 보내야 할지에 대한 결정을 스스로 결정하는 사람들이 늘어나면서 또한 품위 있는 죽음에 대한 사회적 공감대와 인식의 변화로 호스피스 · 완화의료는 큰 화두가 되고 있다. 호스피스 · 완화의료는 생명을 위협하는 질환을 가진 환자의 신체적 증상을 조절하고 호스피스 · 완화의료 전문팀이 환자와 가족의 심리, 사회적, 영적 요구를 충족시키며 고통을 경감시켜 삶의 질을 향상 시키는 총체적 돌봄의 의료서비스를 말한다[3].
대부분의 말기 환자들은 질병과 죽음의 과정에서 자신의 삶에 성취감을 느끼고 사랑하는 사람과 마지막 인사를 나누며 죽음을 준비하기를 원하고[4], 죽음을 앞둔 사람들은 자신의 삶을 돌아보고 인간답고 품위 있는 죽음을 맞이하기를 희망한다[5]. 품위 있는 죽음은 인간의 존엄성을 유지하며 생의 마지막 순간들을 의미 있게 맞이하는 것으로, 품위 있는 죽음의 경험은 신체적, 심리적, 영적, 존재론적 신념 등의 다차원적인 특성을 지니고 있다[6]. 한국인이 인식하는 품위 있는 죽음은 기계적 장치에 매달리지 않고 자연에 순응하고, 가족과 함께하며, 의미 있는, 자기 파괴적이 아닌, 의료인의 공감적 도움을 받는 죽음으로 제시하고 있다[7]. 이러한 말기 환자의 존엄성을 유지하며 삶의 질을 선택할 수 있는 특별한 돌봄을 제공하기 위해 신체적 통증뿐만 아니라 불안, 우울 등 정신적인 고통을 완화시킬 필요가 있다.
통증은 말기 암 환자들이 겪는 가장 흔하고 고통스러운 증상으로, 말기 암 환자의 안위를 저해하며 우울, 무력감, 좌절감, 고립감 등의 부정적인 감정을 초래하고 삶의 질을 크게 저하시키므로 적극적으로 조절하여야 한다[8, 9]. 통증 이외에도 말기 암환자들은 죽음에 대한 불안이 가장 높았으며, 통증에 대한 불안, 불확실한 미래에 대한 불안, 가족에 대한 불안, 영적인 죄책감과 죄의 심판에 대한 불안이 있는 것으로 나타났다[10]. 영성(Spirituality)은 라틴어 Spiritus (Spirit)에서 유래되었으며, 궁극적 의미를 찾는 과정으로서 종교는 영성을 표현하는 하나의 수단이고, 영성은 보다 광범위한 개념을 의미하는 인간의 내적 자원의 총체이며 한 인격의 존재가치 원리를 창출하는 삶의 근원이다[11]. 말기 환자는 자신과의 관계, 타인과의 관계, 환경적 요인, 초월적 영역과 관련된 영적 고통으로 우울, 불안, 절망감 등을 느끼고 삶의 질이 떨어지게 되며[12], 삶의 질의 지표가 되는 영적 안녕은 우울과 강한 역 상관관계가 있어 영적 안녕을 유지하거나 개선하도록 도와주는 것은 의미 있는 일이다[13].
인간의 존엄성을 근간으로 한 품위 있는 죽음은 환자의 삶의 질을 가늠하는 척도로서 환자의 권리와 더불어 중요한 사회적 가치관으로 인식되고 있다[8]. 존엄이란 인물이나 지위 따위가 감히 범할 수 없을 정도로 높고 엄숙함을 말하며[14], 모든 환자들은 자신의 존엄성을 지키고자 노력하지만 질병은 환자를 의존적인 상태로 만들어 자율성을 제한하고 스스로 사생활을 지키기 어렵게 한다[15]. 인간존엄성이란, 인간성이 인정되는 한 인간 그 자체로서의 고귀한 가치를 지니므로 인간 존엄이라는 개념은 인간존재의 다양한 측면을 종합한 전인적 파악으로 이루어져야 한다[16]. 존엄 인식이란, 모든 사람들에게 내재된 인간의 고유한 가치인 내적 존엄성과 특정한 사회적 상호작용에서 대인관계를 통해 형성된 존엄성인 외적 존엄성에 대하여 인지, 식별하고 판단하는 과정을 말한다[16].
품위 있는 죽음 태도는 임종 환자의 주요 존엄 범주를 토대로 정서적 안위 유지, 사회적 관계 정리, 고통 없음, 자율적 의사결정, 역할 보존을 포함해 한 개인이 인간의 존엄성을 유지하며 평화로운 죽음을 맞이하는 것으로[16], 신체적 증상, 심리적 증상, 사회적 관계, 영적 및 존재론적 신념 등의 다차원적인 특성을 지닌다[6]. 생의 마지막 기로에 선 인간이 존엄성을 지니고이 세상을 떠나도록 돕는 것은 전문직 간호의 본질적 가치이고[17], 임종 간호의 숭고한 목적이라 할 수 있다[6].
품위 있는 죽음에 관한 선행연구를 살펴보면, 품위 있는 죽음 관련 연구대상은 일반 국민[18], 간호대학생[7], 한국 성인[16] 및 임상간호사[6]를 대상으로 이들의 품위 있는 죽음 인식과 태도를 조사하였으나, 호스피스 환자에 대하여 품위 있는 죽음에 대한 태도 연구는 수행된 것이 거의 없다. 또한 품위 있는 죽음에 대한 태도는 사회문화적, 개인의 가치관과 철학, 삶의 경험과 태도 및 개인적 특성에 따라 영향을 받는 것으로 제시되고 있어[19] 이러한 변수들을 포함하여 호스피스 환자의 품위 있는 죽음 태도에 미치는 영향력을 파악하는 것이 필요하겠다. 호스피스 · 완화의료 전문팀의 간호사는 생이 얼마 남지 않은 말기 환자 및 가족에게 인간 존엄성의 가치를 존중하고 신체적, 심리적, 사회적 및 영적 측면의 총체적 돌봄을 제공하여 남은 삶을 보다 충만하게 보낼 수 있도록 안위를 제공하여야 한다[20]. 이에 본 연구는 호스피스 환자를 대상으로 통증(신체적 요인), 불안과 우울(심리적 요인), 존엄 인식 및 영적 안녕(영적 요인) 정도를 파악하고 이들 변수가 품위 있는 죽음 태도에 미치는 영향력과 대상자의 개인적 특성 요인의 상대적 영향력을 분석하여 호스피스 환자의 품위 있는 죽음을 맞이하기 위한 간호중재 개발의 기초자료를 제공하고자 시도하게 되었다.
본 연구의 목적은 전국 지역사회의 호스피스 · 완화의료 전문기관에 입원한 말기 암 환자를 대상으로 통증(강도 및 양상), 불안과 우울, 존엄 인식, 영적 안녕 및 품위 있는 죽음 태도와 각 변수간의 관계를 확인하고, 이들 변수가 호스피스 환자의 품위있는 죽음 태도에 미치는 영향을 파악하기 위함이다.
본 연구는 호스피스 환자의 품위 있는 죽음 태도와 통증, 불안과 우울, 존엄 인식 및 영적 안녕과의 관계를 확인하고 품위있는 죽음 태도에 미치는 영향요인을 파악하기 위한 서술적 조사연구이다.
본 연구는 수도권을 중심으로 충청, 경상, 전라, 부산 지역의 300병상 이상의 5개 종합병원과 서울 소재 1개 의원의 호스피스 · 완화의료 전문기관에 입원한 말기 암 환자를 대상으로 연구의 목적을 이해하고 연구참여에 동의한 자로 하였다. 구체적인 선정기준은 1) 호스피스 · 완화의료 전문기관에 입원한 환자, 2) 만 19세 이상의 성인 환자, 3) 의식이 명료하고 의사소통 및 설문조사에 응답이 가능한 자, 4) 자신의 진단명을 정확히 알고 있는 자이다. 제외기준은 1) 신경계 장애 병력 환자 2) Mini-Mental Status Examination (MMSE) 27점 이하의 인지 손상 환자이다. 연구대상자 수는 G*Power 3.1.9.2 프로그램을 이용하여 산출했을 때, 다중회귀분석에서 유의수준(α) .05, 중간효과크기(f2) 0.15, 검정력(1-β) .80, 독립변수는 일반적 특성 4개, 통증, 불안, 우울, 존엄 인식, 영적 안녕, 품위 있는 죽음 태도를 포함하여 10개로 설정하였을 때 적정대상자는 118명이 산출되었다. 본 연구에서는 탈락률 30%를 고려하여 153명에게 설문지를 배부하였으나 회수된 설문지 중 응답이 부실하거나 누락된 설문지 23부를 제외하고 최종 130명으로 분석하였다.
통증 측정은 Brief Pain Inventory of the university of Texas MD Anderson Cancer pain research group (BPI) 도구의 한국어판을 사용하였다[21]. 이 도구는 보건복지부에서 2012년 암성 통증관리지침 권고안 임상진료지침으로 권고되는 도구[22]로 통증의 강도 외에 통증이(일반적인 활동, 기분, 보행 능력, 통상적인 일, 대인관계, 수면, 인생을 즐김)에 지장을 주는 정도, 통증 치료나 투약 후 통증이 줄어든 정도에 대한 통증이 환자의 기능에 미치는 영향을 측정하기 위한 총 15문항으로 되어 있다. 도구는 통증을 묻는 인체 그림에 통증 부위를 표시하는 것으로 시작하며 지난 24시간 동안 가장 심한 통증, 가장 약한 통증, 평균 통증, 바로 지금 느끼는 통증을 Numerical Rating Scale (NRS)로 1에서 10까지 숫자로 통증을 측정한다. 통증의 강도는 “1~3점”은 경한 통증, “4~6점”은 중등도의 통증, “7~10점”은 심한 통증을 의미한다. BPI는 MD Anderson Cancer Center로부터 도구를 구입한 후 사용하였다.
불안과 우울은 Zigmond와 Snaith [23]가 개발한 불안과 우울 척도(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)를 Granada Learning Education Group으로부터 한국어판을 구입한 후 사용하였다. 도구는 불안 7문항, 우울 7문항으로 각 문항에 대하여 “전혀 그렇지 않다”는 0점, “매우 그렇다”는 3점의 Likert 척도로 구성되어 있으며, 점수가 높을수록 불안과 우울이 높은 것을 의미한다. 불안과 우울의 정도는 “0~7점”은 불안과 우울이 없는 상태, “8~10점”은 경한 불안과 우울, “11~21점”은 중등도 이상의 불안과 우울을 의미한다. 도구의 신뢰도 Cronbach's α는 Oh 등[24]의 선행연구에서 불안이 .89, 우울이 .86이었고, 본 연구에서 신뢰도 Cronbach's α는 불안이 .86, 우울이 .85였다.
존엄 인식은 Ferri 등[25]이 환자의 존엄성에 대한 인식을 평가하기 위해 개발한 도구로 측정하였다. 도구는 신체 보호(5문항), 정보 및 자율성(5문항), 간호사- 환자 존중 상호작용(5문항)의 총 15문항으로 구성되어 있으며, Dichotomous 척도로 “예”는 존엄이 존중되고 있다는 인식을 의미한다. 존엄인식은 “예”는 1점, “아니오”는 0점을 부여하여 점수는 최저 0점부터 15점까지 분포된다. 도구의 번역은 미국 일 종합병원에서 10년 이상 근무한 영어와 한국어 이중 언어 구사자인 혈액종양내과 전문의 1인이 원 도구를 한국어로 일차 번역을 하였고, 호스피스 · 완화의료 전문의 1인, 종양전문간호사 2인, 간호대학 간호교수 2인이 표현과 어휘의 적절성, 문화적 차이로 인한 불일치 등에 대해 검토 한 후 뉴질랜드 일 종합병원에서 1년 이상 근무한 영어와 한국어 이중 언어 구사자인 외과 전문의 1인에게 역번역을 의뢰하여 번역자와 역 번역자 간에 상호독립성을 유지하였다. 그 결과 원문과 비교하여 표현의 모호함이나 문화적 차이, 왜곡 등이 없어 사용하는 것이 타당하다는 의견에 따라 한국어 번역본으로 사용하였다. 번역된 도구의 내용타당도는 호스피스 · 완화의료 전문의 1인, 종양전문간호사 근무경력 10년 이상인 종양전문간호사 2인, 간호대학 교수 2인 총 5인에 의해 검증되었으며, 문항별 Content Validity Index (CVI) 계수가 모두 0.8 이상으로 확인되어 삭제 문항 없이 도구를 구성하였다. 도구는 선행연구 Jang [26]의 연구에서 신뢰도 Cronbach's α는 .91이었으며, 본 연구에서 Cronbach's α는 .75였다. 도구는 저자로부터 사용승인을 받은 후 사용하였다.
영적 안녕은 암 환자를 대상으로 개발된 Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-Being Scale(FACIT-Sp12) 도구의 한국어판으로 측정하였다[27]. 도구는 삶의 의미 및 평화의 상태(8문항), 믿음 상태(4문항)의 총 12문항으로 구성되어 있으며, 각 문항에 대하여 “전혀 그렇지 않다” 0점에서 “매우 그렇다” 4점까지 응답하도록 하여, 점수가 높을수록 영적 안녕이 높은 것을 의미한다. 개발 당시 도구의 Cronbach's α는 .75였으며, 본 연구에서 Cronbach's α는 .78이었다. FACIT-Sp12는 FACIT로 부터 도구 사용승인을 받았다.
품위 있는 죽음 태도는 Jo [16]가 한국 성인을 대상으로 품위있는 죽음 태도 인식을 측정하기 위해 개발한 도구로 측정하였다. 도구는 인간으로서 존엄하게 죽음을 맞이하는 태도를 평가하는 것으로 정서적 안위 유지(10문항), 사회적 관계 정리(9문항), 고통 없음(3문항), 자율적 의사결정(4문항), 역할 보존(4문항)의 총 30문항으로 구성되어 있으며, 4점 Likert 척도로 점수가 높을수록 품위 있는 죽음 태도가 높은 것을 의미한다. 도구의 개발 당시 신뢰도 Cronbach's α는 .92였으며, 본 연구에서 Cronbach's α는 .93이었다. 도구는 저자로부터 사용승인을 받은 후 사용하였다.
자료수집은 연구자가 수도권 소재 호스피스 · 완화의료 전문기관을 방문하여 원장과 간호과장에게 연구의 목적과 방법을 설명하고 협조를 구하였다. 대상자 설문은 연구자가 휴게실에 내원한 대상자를 개별 접촉하여 연구의 목적과 배경, 자발적 참여와 언제든지 동의를 취소할 수 있음을 설명하고 연구참여에 서면 동의한 32명에 대하여 설문조사를 진행하였고 중도 탈락된 대상자는 없었다. 또한 코로나바이러스감염증-19 대응지침을 준수하여, 연구자가 대전, 대구, 광주, 부산의 호스피스 · 완화의료 전문기관의 간호부에 협조문과 함께 설문지를 우송하고 회수하는 형식으로 진행하였다. 설문지는 연구목적과 방법, 연구에 참여하는데 동의하지 않더라도 아무런 불이익을 받지 않으며 참여해야 할 의무가 없고 연구 참가에 동의한 후에라도 언제든지 이유를 제시하지 않고 동의를 취소할 수 있음을 설명한 연구동의서와 함께 배포되었다. 자료수집은 해당 병원 호스피스 코디네이터가 선정기준에 적합한 환자에게 연구의 목적과 진행과정을 설명하고 자발적으로 연구참여에 동의한 자를 대상으로 서면동의를 받고 연구를 진행하였다. 응답시간은 20분 정도 소요로 121명의 대상자에게 설문이 배부되었고, 응답이 부실하거나 누락된 설문지 23부를 제외한 98부가 회수되었다. 본 자료수집은 2020년 7월 1일부터 8월 31일까지 수도권의 설문조사 32명과 지역사회의 설문조사 98명, 총 130명에 대하여 분석하였고 설문에 응답한 연구대상자에게 소정의 답례품을 제공하였다.
본 연구의 내용과 방법에 대하여 S대학교 기관생명윤리위원회의 승인(2-1040781-A-N-012020055HR)과 V병원 기관생명윤리위원회의 승인(BOHUN 2020-05-017-001)을 받았다. 대상자에게 연구의 목적과 설문지 진행 과정을 설명한 후 연구참여 동의서를 받았다. 본 연구의 수집된 모든 자료는 잠금장치가 된 곳에 별도 보관한 후 오직 학술적인 연구목적 이외에는 다른 사람에게 알려지지 않도록 비밀이 보장되는 것과 연구참여가 자발적으로 이루어지고 연구대상자가 원하는 경우 언제든지 이유를 제시하지 않고 거절할 수 있으며, 연구참여 도중에 철회하더라도 어떠한 피해나 불이익이 없다는 것을 설명하였다. 연구대상자 설명문에는 연구자의 이름과 연락처를 기술하여 궁금한 사항이 있을 시 언제든지 질문할 수 있음을 설명하였고, 설문에 응답한 대상자에게는 종료되는 시점에 소정의 선물을 제공하였다.
수집된 자료는 IBM SPSS/WIN 26.0 프로그램을 이용하였다.
• 대상자의 일반적인 특성과 질병 관련 특성은 빈도분석과 기술통계분석을 실시하였고, 대상자의 통증, 불안과 우울, 존엄 인식, 영적 안녕 및 품위 있는 죽음 태도는 평균과 표준편차로 산출하였다.
• 대상자의 일반적 특성에 따른 연구변수와 통증에 따른 품위 있는 죽음 태도 차이는 independent t-test, one way ANOVA를 실시하고 사후 검정은 Scheffé test로 분석하였다. 존엄 인식은 정규성을 따르지 않아 Mann-Whitney U test와 Kruskal-Wallis H test로 분석하였다.
• 대상자의 통증, 불안과 우울, 존엄 인식, 영적 안녕, 품위있는 죽음 태도의 상관관계는 Pearson's correlation coefficients로 분석하였다.
• 대상자의 품위 있는 죽음 태도에 영향을 미치는 요인은 hierarchical multiple regression으로 분석하였다. 회귀분석의 가정은 독립변수 간 다중공선성으로 Variance Inflation Factors (VIF) 지수, 종속변수의 자기상관은 Durbin-Watson 지수로 검정하였다. 다중회귀분석 모형의 적합도 검정(goodness-of-fit)은 표준화된 잔차에 대한 Kolmogorov-Smirnov 정규성 검정과 Breusch-Pagan의 잔차 등분산성 검정을 실시하였다.
대상자의 성별은 남자가 79명(60.8%)이며, 평균 연령은 73.18±10.48세로 60~79세 이하가 73명(56.2%)으로 많았다. 배우자가 있는 경우 99명(76.2%), 종교가 있는 경우가 75명(57.7%)으로 가장 많았다. 교육 수준은 중졸 이하가 83명(63.8%), 월 소득은 100만원 미만이 61명(47.0%)으로 가장 높게 나타났다. 진단명은 폐암이 42명(32.3%)으로 가장 많았고, 전립선암 및 기타 암 26명(20.0%), 위암 17명(13.1%), 담관/담낭암 16명(12.2%), 대장암 14명(10.8%) 순이었으며, 진단받은 후 경과 기간은 6개월~3년 미만이 82명(63.1%)으로 가장 많았다. 호스피스 · 완화의료를 받은 기간은 평균 1.09±1.35개월로 1개월 미만이 58명(44.6%)으로 가장 많았고, 일상생활 수행 정도는 전적 의존적 생활이 59명(45.4%)으로 가장 많았고, 70~90% 의존적 생활 43명(33.1%), 부분적 의존 생활 26명(20.0%), 독립적 생활 2명(1.5%) 순이었다(Table 1).
대상자의 일반적 특성에 따른 통증은 일상생활 수행 정도(p<.001)에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 통증은 독립적 생활군이 평균 15.50±2.12점으로 부분적 의존 생활군, 70~90% 의존적 생활군, 전적 의존적 생활군에 비해 가장 낮았다(F=12.39, p<.001). 대상자의 일반적 특성에 따른 우울은 호스피스 · 완화의료를 받은 기간(p=.010), 일상생활 수행 정도(p<.001)에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 우울은 1개월 미만의 호스피스 · 완화의료를 받은 경우 평균 15.48±4.11점으로 3개월 이상군보다 유의하게 높았으며(F=4.71, p=.010), 일상생활 수행 정도에서는 독립적 생활군이 평균 6.00±1.41로 부분적 의존 생활군, 70~90% 의존적 생활군, 전적 의존적 생활군에 비해 가장 낮았다(F=13.06, p<.001). 대상자의 일반적 특성에 따른 영적 안녕은 종교가 있는 경우 평균 23.53±7.10점으로 종교가 없는 경우 평균 20.18±8.36점보다 유의하게 높았다(t=6.08, p=.015). 대상자의 일반적 특성에 따른 불안, 존엄 인식은 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.
대상자의 일반적 특성에 따른 품위 있는 죽음 태도는 총합점수에서는 유의한 차이가 없었으나, 하부영역인 고통 없음, 자율적 의사결정, 역할 보존에서 유의한 차이가 있었다. 성별은 품위 있는 죽음 태도 하부영역인 고통 없음에서 여성이 평균 9.02±1.89점으로 남성의 평균 8.38±1.74점보다 유의하게 높았으며(t=3.91, p=.050), 배우자 유무는 자율적 의사결정에서 배우자가 있는 경우 평균 13.40±2.08점으로 배우자가 없는 경우 평균 12.06±2.25점보다 유의하게 높았다(t=3.07, p=.003). 종교는 역할 보존에서 종교가 있는 경우 평균 12.91±1.99점으로 종교가 없는 경우 평균 12.07±2.04점보다 유의하게 높았으며(t=2.34, p=.021), 교육 수준은 역할 보존에서 전문대졸 이상인 경우 평균 14.14±1.86점으로 중졸 이하보다 높게 나타났다(F=3.73, p=.027). 일상생활 수행 정도는 역할 보존에서 독립적 생활군이 평균 7.50±3.54로 부분적 의존 생활군, 70~90% 의존적 생활군, 전적 의존적 생활군에 비해 높았다(F=4.89, p=.003)(Table 1).
Table 1
Differences in Pain, Anxiety, Depression, Perception of Dignity, Spiritual Well-being, and Attitudes toward Dignified Death according to General Characteristics (N=130)
대상자의 통증은 평균 24.27±6.42점(10점 만점 평균 5.25±1.96)이었고, 불안은 평균 11.98±4.50점(3점 만점 평균 1.71±0.64), 우울은 평균 14.56±4.46점(3점 만점 평균 2.08±0.64)으로 나타났다. 존엄 인식은 평균 14.38±1.40점(1점 만점 평균 0.96±0.09)으로, 영적 안녕은 평균 22.12±7.80점(4점 만점 평균 1.84±0.65)이었고, 영적 안녕의 하위영역별로 살펴보면 삶의 의미 및 평화 상태 15.32±5.16점(4점 만점 평균 1.92±0.65), 믿음의 상태 6.80±4.72점(4점 만점 평균 1.70±1.18)으로 나타났다. 대상자의 품위 있는 죽음 태도는 평균 93.12±11.80점(4점 만점 평균 3.11±0.39)이었고, 5개 하위영역별로 살펴보면 자율적 의사결정 13.08±2.20점(4점 만점 평균 3.27±0.55), 사회적 관계 정리 28.68±4.10점(4점 만점 평균 3.19±0.46), 역할 보존 12.55±2.05점(4점 만점 평균 3.14±0.51), 정서적 안위유지 30.21±4.16점(4점 만점 평균 3.02±0.42), 고통 없음 8.63±1.82점(4점 만점 평균 2.88±0.61)으로 나타났다. 본 연구에서 존엄 인식을 제외한 연구변수 왜도는 −1.36~1.56, 첨도는 −2.53~2.13으로 나타나 연구자료의 정규성을 가정할 수 있었다(Table 2).
Table 2
Scores and Component Means of Pain, Anxiety and Depression, Perception of Dignity, Spiritual Well-being, Attitudes toward Dignified Death (N=130)
모든 대상자는 통증이 있다고 응답하였고, 마약성 진통제 투여는 대상자의 120명(92.3%)으로 나타났다. 통증 부위는 복부가 63명(48.5%)으로 가장 많았으며, 흉부 38명(29.2%), 두부 6명(4.6%) 순이었다. 가장 심한 통증은 6.37±2.10점, 평균 통증 4.28±1.98점, 통증 치료나 투약 후 통증은 4.67±2.73점으로 중등도의 통증을 보였다. 일반적인 활동, 기분, 보행 능력, 통상적인 일, 대인관계, 수면 및 인생을 즐기는데 지장을 주는 통증은 인생을 즐김 6.21±2.90점, 통상적인 일 5.97±2.89점, 수면 5.94±2.61점, 대인관계 5.59±3.04점의 통증 순으로 모두 중등도의 통증으로 나타났다(Table 3).
Table 3
Differences in Attitudes toward Dignified Death According to Pain (N=130)
대상자의 통증에 따른 품위 있는 죽음 태도는 바로 지금 느끼는 통증(p=.034), 일반적인 활동에 지장을 주는 통증(p=.050)에서 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 품위 있는 죽음 태도는 바로 지금 느끼는 통증이 중등도 통증인 경우 평균 97.47±12.46점으로 바로 지금 느끼는 통증이 심한 통증인 경우 평균 90.94±7.38점보다 유의하게 높았고(F=3.48, p=.034), 일반적인 활동에 지장을 주는 심한 통증인 경우 평균 95.43±10.91점으로 일반적인 활동에 지장을 주는 경한 통증인 경우 평균 89.65±13.55점보다 유의하게 높게 나타났다(F=3.07, p=.049)(Table 3).
품위 있는 죽음 태도는 영적 안녕(r=.37, p<.001)에 유의한 정적 상관관계가 있었고, 영적 안녕은 불안(r=−.35, p<.001)과 우울(r=−.21, p=.014)에 유의한 부적 상관관계가 있었다. 우울은 통증(r=.53, p<.001)과 불안(r=.53, p<.001)에 정적 상관관계가 있었고, 불안은 통증(r=.47, p<.001)에 정적 상관관계가 있는 것으로 나타났다.
회귀분석을 하기 위한 가정은 본 연구결과 VIF 지수는 1.02~1.71로 10 미만으로 나타나 독립변수 간 다중공선성이 없었다. Durbin-Watson 지수는 1.90으로 규격 상한인 du~4-du(1.78~2.22) 사이로 2에 가까워 자기상관이 없어 독립성을 충족하였다.
다중회귀분석 모형 II의 적합도 검정(goodness-of-fit)은 잔차 분석(residual test)을 실시한 결과 표준화된 잔차의 정규성(z=0.07, p=.091)과 잔차 등분산성(χ2=8.25, p=.311)을 만족하여 본 다중회귀모형은 적합하였다(Table 4).
Table 4
Influencing Factors on Attitudes toward Dignified Death for Hospice Patients (N=130)
모형 I에서는 품위 있는 죽음 태도와 통계적으로 유의한 통제변수로 확인된 성별, 배우자 유무, 종교 유무, 교육 수준을 독립변수로 투입하였다. 이중 여성, 배우자 있음, 종교 있음, 교육 수준의 전문대졸 이상은 가변수(dummy variable)로 처리하여 다중회귀분석을 실시하였다. 단, 통제변수 중 일상생활 수행정도는 다중공선성이 위배되어 독립변수에서 제외하였다.
분석 결과 모형 I은 통계적으로 유의하지 않았으며(F=2.01, p=.097), 품위 있는 죽음 태도에 통제변수로 사용한 성별, 배우자 유무, 종교 유무, 교육 수준은 유의한 영향을 미치지 않았다. 모형 II에는 모형 I에 통증, 불안, 우울, 존엄 인식, 영적 안녕의 독립변수를 추가하였다. 분석 결과 모형 II는 통계적으로 유의하였으며(F=3.12, p=.002), 영적 안녕(p<.001)이 품위 있는 죽음 태도에 유의한 영향을 주는 것으로 나타났다. 영적 안녕이 높을수록(β=.36) 품위 있는 죽음 태도가 높은 것으로 나타났고, 품위 있는 죽음 태도를 설명하는 설명력은 13%였다(Table 4).
본 연구는 호스피스 · 완화의료 전문기관에 입원한 암 환자의 품위 있는 죽음 태도에 미치는 영향요인을 파악하여 임종 간호중재를 위한 전인적 간호의 기초자료를 제공하고자 시도되었다.
본 연구에서 대상자의 품위 있는 죽음 태도는 4점 만점에 평균 3.11점으로, 하위영역별로 자율적 의사결정, 사회적 관계 정리, 역할 보존, 정서적 안위 유지, 고통 없음 순으로 나타났다. 한편 사전연명의료의향서를 작성한 예비노인 대상의 연구[28]에서 품위 있는 죽음 태도가 평균 3.34점으로, 자율적 의사결정, 사회적 관계 정리, 역할 보존, 정서적 안위 유지, 고통 없음 순으로 나타난 결과와 부분적으로 유사하였다. 본 연구에서 품위 있는 죽음 태도에 사회적 관계 정리가 고통 없음 보다 더 큰 우선순위를 나타낸 것은 선행연구[7, 18]에서 품위 있는 죽음을 위한 가장 중요한 태도는 다른 사람에게 부담을 주지 않는 즉 가족에게 부담을 주지 않고 가족의 품안에서 따뜻하게 생을 마감하는 것으로 나타나 한국적인 특수한 관점에서 품위 있는 죽음 태도를 다루어야 한다는 연구결과를 뒷받침한다. 일반적 특성에 따른 품위 있는 죽음 태도에서는 고통 없음 하부영역에서 여성인 경우, 자율적 의사결정 하부영역에서 배우자가 있는 경우, 역할 보존 하부영역에서 종교가 있는 경우, 교육 수준이 전문대졸 이상인 경우, 일상생활 수행 정도가 독립적 생활인 경우에 유의하게 높게 나타났다. 그러나 예비노인 대상의 선행연구[28]에서 품위 있는 죽음 태도가 여성인 경우, 배우자가 없는 경우, 종교가 없는 경우, 교육 수준이 고등학교 졸업 이하에서 높게 나온 결과와 차이가 있었다. 이러한 차이는 선행연구가 예비노인을 대상으로 하였기 때문에 호스피스 환자를 대상으로 한 본 연구결과와 차이가 나타난 것으로 보인다. 따라서 추후 반복 연구나 전향적 연구를 통해 이에 대한 관련 요인을 확인할 필요가 있겠다. 또한 일반적 특성에 따른 차이가 품위 있는 죽음 태도의 총합점수에서는 유의한 차이가 나타나지 않아 추후 반복 연구가 필요하겠다.
본 연구에서 회귀분석결과 말기 환자의 품위 있는 죽음 태도에는 일반적 특성과 신체적 요인(통증), 심리적 요인(우울과 불안) 및 영적 안녕 요인 중 영적 안녕 요인이 가장 영향력이 있는 요인으로 나타났고, 이들 변수는 품위 있는 죽음 태도를 13%를 설명하였다. 이는 본 연구의 도구를 활용하여 호스피스 환자 대상의 선행연구는 없었지만, 영성은 자기 성찰을 통해 활성화되어 개인에게 일상의 경험을 넘어 새로운 시각을 갖게 해 모든 면에서 만족스러운 삶을 살 수 있게 한다는 선행연구와 유사한 맥락으로 이해될 수 있다[11]. 이러한 결과는 호스피스 · 완화의료 환자에게 품위 있는 임종을 제공하기 위해 영적 안녕을 증진시키기 위한 중재 프로그램의 중요성을 제시하고 있다. 본 연구에서 대상자의 영적 안녕은 평균 22.12점(4점 만점에 1.84)으로 중등도 이하로 낮은 것으로 나타났다. 이는 Ro 등[20]의 우리나라 호스피스는 1990년대 이후 현격한 양적 증가를 보였으나, 질적 성장에는 소홀하여 영적 지지가 효과적으로 이루어지고 있지 않다는 결과를 지지하고, 임상현장에서 영성의 중요성은 알고 있으나 실제 간호에서는 시간의 부족, 전문 지식과 기술 수련의 부족으로 이에 대한 중재가 객관적인 평가 없이 운영된 것과 관련된다고 사료된다[29]. 따라서 호스피스 · 완화의료 교육 및 중재 프로그램에 대한 효율적 운영을 위한 제도적 개선방안과 다양한 전문 지식과 기술 지원이 필요한 것으로 생각된다. 대상자의 일반적 특성에 따른 영적 안녕은 종교가 있는 경우 유의하게 높게 나타났다. 이는 같은 도구를 사용한 연구[29]에서 종교가 있는 경우 영적 안녕이 높게 나타난 결과와 일치하였다. 특히 영적 안녕은 말기 암 환자의 삶의 질에 긍정적인 영향을 미치므로 종교가 반드시 영적 안녕의 필수조건은 아니지만 종교적 활동은 완화의료 수준이 낮은 환경에서도 쉽게 영적 지지를 할 수 있는 방법 중의 하나이므로[29], 호스피스 · 완화의료 환자들에게 영적 안녕을 증진 시킬 수 있는 다양한 호스피스 종교 활동 프로그램 운영의 중요성을 시사하고 있다.
본 연구 호스피스 환자의 통증 정도는 가장 심한 통증은 6.37점, 평균 통증 4.28점, 약한 통증은 2.45점으로, 92.3%가 마약성 진통제를 투여 받은 것으로 나타났다. 이는 같은 도구를 사용한 Kwon 등[9]의 연구에서 가장 심한 통증 5.9점, 평균 통증 4.1점, 약한 통증 2.6점 결과와 부분적으로 유사하였고, Lee 등[29]의 연구에서 82.0%가 마약성 진통제를 투여 받은 결과와 차이가 있었다. 이것은 재가 말기 암 환자 대상의 연구[9]에서 호스피스 케어의 기본원칙이 통증 및 증상 조절로 말기 환자의 삶의 질을 향상시키는 것이라고 한 결과와 맥락을 같이 하는 것으로 보인다. 대상자의 일반적 특성에 따른 통증은 일상생활 수행 정도가 의존적인 생활인 경우 유의하게 높게 나타났다. 이는 말기암 환자를 대상으로 한 Kwon 등[9]의 연구에서 통증은 환자의 안위를 저해하고 수면, 가족관계의 유지 등에 어려움을 주어 삶의 질을 크게 저하시키므로 적극적으로 조절해야 한다는 것을 지지하고 있다. 특히 본 연구에서 통증은 품위 있는 죽음 태도에서 바로 지금 느끼는 중등도 통증과 일반적인 활동에 지장을 주는 심한 통증일 때 유의하게 높은 것으로 나타나 이를 지지하고 있다. 통증과 품위 있는 죽음 태도와의 관계를 확인한 선행 연구가 없어 직접적인 비교는 어려우나 호스피스 환자의 품위있는 죽음 태도에 통증은 간호중재의 주요 우선순위임을 알 수 있다. Lee [10]는 통증을 완화하기 위해서는 신체적, 심리적 치료가 동시에 팀으로 이루어져야 한다고 하였는데, 본 연구결과 통증이 일상생활 수행 정도에서 부분적 의존생활 이상일 경우 높게 나타난 결과를 볼 때 호스피스 환자의 특성상 호스피스 · 완화의료팀의 의존을 통해 돌봄이 제공되므로 효율적인 통증 조절을 위한 호스피스 · 완화의료팀의 통합적인 통증 조절이 필요할 것으로 생각된다. 이를 위해 통증 평가 및 프로토콜에 따라 적용하는 전략이 필요할 것으로 생각된다.
대상자의 불안과 우울을 살펴보면 불안 11.98점, 우울 14.56점으로 모두 중등도 이상의 불안과 우울이 있는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 같은 도구를 사용한 연구[30]에서 불안 6.14점, 우울 10.93점보다 높았다. 특히 본 연구에서 불안 정도가 높은 것은 호스피스 환자가 연명의료결정법 시행에 따라 삶의 마지막 순간을 스스로 결정하고 호스피스를 제공받지만 말기 환자는 죽음에 대한 불안을 가장 크게 느낀다고 한 것을 지지하고 있다[10]. 대상자의 일반적 특성에 따른 우울은 1개월 미만의 호스피스 · 완화의료를 받은 경우와 일상생활 수행 정도가 의존적인 것에서 유의하게 높게 나타났다. 이는 Lee의 연구[10]에서 말기 암 환자들은 가족들의 무관심에 대한 반응으로 분노, 섭섭함, 우울을 표현하였으며, 우울이 역할상실, 신체 변화, 외로움의 주요 요인으로 확인된 연구와 맥락을 같이 하였다. 이는 입원 초기에 가족들과 분리되고 일상생활 수행 정도에 따른 역할상실을 경험하게 되면서 우울감이 높게 나타난 것으로 생각된다. 그러므로 호스피스 · 완화의료 전문팀은 입원기간 초기에 호스피스 환자의 총체적인 케어 프로그램을 제공할 때 가족을 포함하는 전략이 필요할 것으로 생각된다.
대상자의 통증, 불안과 우울, 존엄 인식, 영적 안녕과 품위 있는 죽음 태도간의 상관관계를 살펴보면 통증이 높을수록 불안은 높은 것으로 나타났고, 통증과 불안이 높을수록 우울은 높은 것으로 나타났다. 또 영적 안녕이 낮을수록 불안과 우울은 높은 것으로 나타났고, 영적 안녕이 높을수록 품위 있는 죽음 태도는 높은 것으로 나타났다. 이는 재가 말기 암 환자 대상의 연구[9]에서 삶의 질은 통증에 부적 상관관계를 보였고, 말기 암 환자 대상의 연구[29]에서 통증은 불안과 우울의 정적 상관 관계를, 영적 안녕은 통증에 부적 상관관계를 보인 결과와 부분적으로 유사하였다. 하지만 본 연구에서 대상자의 존엄 인식은 품위 있는 죽음 태도와 유의성은 나타나지 않았으나, 호스피스 · 완화의료 환자에게 인간으로서의 존엄과 가치를 보호하는 연명의료결정법 시행 후[1] 호스피스 환자의 존엄 인식과 품위 있는 죽음 태도에 대한 연구의 기반을 제공하였다는 것에 연구의 의의가 있다. 이와 더불어 Jang [26]은 간호사의 환자 존엄성에 대한 인식이 높을수록 존엄성 보호에 대한 실천 정도가 높다고 하였는데 추후 간호사를 대상으로 환자 존엄성에 대한 인식과 실천을 적용한 연구와 본 연구결과를 바탕으로 서비스 유형별 호스피스 환자의 존엄 인식을 알아보는 조사연구나 한국의 사회문화적 이해를 바탕으로 한 호스피스 환자의 존엄 인식 도구를 개발하여 적용한 연구 진행이 필요하겠다. 특히 간호사의 품위 있는 죽음 태도는 호스피스 환자가 삶을 정리하는 시점에서 환자의 권리를 옹호하고 지지하는데 매우 중요한 결정요인으로 작용할 수 있다[6]. 따라서 대상자가 품위 있게 죽음을 맞이하도록 간호사의 공감적 돌봄 태도를 강화하고, 체계적인 임종간호교육을 위한 중재 프로그램의 개발이 필요하다.
이상으로 본 연구의 결과는 호스피스 환자의 품위 있는 죽음 태도를 향상시키는데 필요한 근거기반의 자료를 제공하였다는데 의의가 있다. 그러나 본 연구가 일개 호스피스 · 완화의료 전문기관에 입원한 말기 환자를 대상으로 하였으므로 연구결과를 전체 호스피스 환자로 일반화하는데 제한이 따른다. 또한 본 연구에서 말기 환자의 품위 있는 죽음 태도에 변수들의 설명력이 13%로 낮게 나타나 추후 품위 있는 죽음 태도를 설명할 수 있는 다른 영향 요인을 고려해야 함을 시사한다.
본 연구는 호스피스 환자의 통증, 불안과 우울, 존엄 인식 및 영적 안녕이 품위 있는 죽음 태도에 미치는 영향을 파악하여 품위 있는 죽음 태도의 간호중재를 위한 기초자료를 제공하고자 시도되었다. 대상자의 통증, 불안과 우울은 중등도로 나타났고, 영적 안녕은 낮은 것으로 나타났다. 반면 존엄 인식과 품위있는 죽음 태도는 높은 것으로 나타났다. 회귀분석을 통해 호스피스 환자의 품위 있는 죽음 태도에 영향을 미치는 요인을 확인한 결과 영적 안녕으로 나타났고 설명력은 13.0%였다. 이에 따라 영적 안녕을 증진시키는 효과적인 간호중재 방안 및 다양한 교육 프로그램 개발이 필요하다. 본 연구에서 확인된 결과를 근거로 다음과 같이 제언하고자 한다. 첫째, 본 연구는 일개 호스피스 · 완화의료 전문기관에 입원한 말기 환자를 대상으로 하였기 때문에 연구결과를 일반화시키기에는 제한이 있으므로 연구대상자 수와 지역을 확대해 연구할 필요가 있다. 둘째, 본 연구는 양적 조사 방법으로 호스피스 환자에 대한 심리적 상태와 감정 상태에 대한 심도 깊은 조사가 이루어지지 못한 한계로 호스피스 환자를 대상으로 한 질적연구를 제언한다. 셋째, 한국의 사회문화적 이해를 바탕으로 한 호스피스 환자의 존엄 인식을 측정할 수 있는 도구 개발 연구가 필요하다. 넷째, 호스피스 환자의 영적 안녕을 증진시키는 프로그램을 개발하여 제공한 뒤 그 효과를 검증하는 연구가 필요하다.
CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP:
Study conception and design acquisition - AYS and OPJ.
Data collection - AYS.
Analysis and interpretation of the data - AYS and OPJ.
Drafting and critical revision of manuscript - OPJ.
This paper was supported by the Fund of the Sahmyook University in 2020.
E-SUBMISSION
