Abstract
Purpose
This study investigates the effects of oral care interventions on oral health and oral health-related quality of life in denture-wearing older adults.
Methods: A nonequivalent control group pretest-posttest design was utilized.
There were 26 participants in the experimental group and 30 in the control group. Participants were aged 65 or older, residing at long-term care facilities for more than six months, using dentures, able to brush their teeth, follow gymnastics without jaw joint problems, and cooperate in the measurement of bad breath. The oral care interventions consisted of brushing teeth, denture management, and mouth gymnastics and was performed three times/week, for 20 minutes/session, for a total of 4 weeks. The x 2 test, Fisher's exact test, repeated measures ANOVA, and independent t-test using SPSS/WIN 22.0 program were analyzed.
Results: The performance of brushing teeth (F=27.66, p<.001), denture management (F=38.23, p<.001), and mouth gymnastics (F=5.12, p=.016) significantly increased with time up to the fourth week. After the interventions, significant differences were found between groups in subjective oral health status (t=5.87, p<.001), dry mouth (t=-9.24, p<.001), bad breath (t=-3.37, p<.001), and oral health-related quality of life (t=-6.46, p<.001).
Conclusion: The oral care interventions, including a self-administered oral care checklist, can improve the motivation for oral care performance, oral health behaviors, oral health status, and oral health-related quality of life among older adults. Broader application of the intervention is warranted.
© 2021 Korean Society of Adult Nursing
Original Article
의치 착용 노인을 위한 구강 관리 중재가 구강 건강과 구강 건강 관련 삶의 질에 미치는 효과
Effects of Oral Care Interventions on Oral Health and Oral Health-related Quality of Life among Denture-wearing Older Adults
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1부산대학교 대학원 간호학과 대학원생
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2부산대학교 간호대학 교수
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3양산부산대학교병원 간호사 · 부산대학교 대학원 간호학과 대학원생
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1Graduate Student, Graduate School, Department of Nursing, Pusan National University, Yangsan, Korea.
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2Professor, College of Nursing, Pusan National University, Yangsan, Korea.
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3Registered Nurse, Pusan National University Yangsan Hospital · Graduate Student, Graduate School, Department of Nursing, Pusan National University, Yangsan, Korea.
Corresponding author: Lee, Haejung. College of Nursing, Pusan National University, 49 Busandaehak-ro, Mulgeum-eup, Yangsan 50612, Korea. Tel: +82-51-510-8344, Fax: +82-51-510-8308,
Email: haejung@pusan.ac.kr
Received December 10, 2020; Revised February 04, 2021; Accepted February 09, 2021.
This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Purpose
This study investigates the effects of oral care interventions on oral health and oral health-related quality of life in denture-wearing older adults.
Methods
A nonequivalent control group pretest-posttest design was utilized. There were 26 participants in the experimental group and 30 in the control group. Participants were aged 65 or older, residing at long-term care facilities for more than six months, using dentures, able to brush their teeth, follow gymnastics without jaw joint problems, and cooperate in the measurement of bad breath. The oral care interventions consisted of brushing teeth, denture management, and mouth gymnastics and was performed three times/week, for 20 minutes/session, for a total of 4 weeks. The χ2 test, Fisher's exact test, repeated measures ANOVA, and independent t-test using SPSS/WIN 22.0 program were analyzed.
Results
The performance of brushing teeth (F=27.66, p<.001), denture management (F=38.23, p<.001), and mouth gymnastics (F=5.12, p=.016) significantly increased with time up to the fourth week. After the interventions, significant differences were found between groups in subjective oral health status (t=5.87, p<.001), dry mouth (t=−9.24, p<.001), bad breath (t=−3.37, p<.001), and oral health-related quality of life (t=−6.46, p<.001).
Conclusion
The oral care interventions, including a self-administered oral care checklist, can improve the motivation for oral care performance, oral health behaviors, oral health status, and oral health-related quality of life among older adults. Broader application of the intervention is warranted.
1. 연구의 필요성
노인에게 구강 건강은 저작, 연하, 미각, 발음, 심미 등과 관련되고 영양소 섭취와 소화 기능과도 밀접한 연관성이 있어 적절한 전신 건강을 유지하기 위해 매우 중요하다[1]. 구강 건강이 저하된 노인은 음식물을 선택할 때 제한이 있으며 식사의 양과 질이 저하되고 전신 건강과 체력을 유지하는 것이 어려워질 수 있다[2]. 불량한 구강 건강 상태는 치아 상실을 유도하며 치아 상실은 발음을 어렵게 하여 의사소통 장애를 초래하고 외모에도 영향을 미쳐 사회적 상호작용을 저해하고 고립감을 촉진한다[3]. 치아 상실이 많은 노인은 기능을 회복하기 위한 방법으로 의치를 사용하게 되는데 의치의 사용은 구강 건조를 악화시키고 구취가 발생하며, 구내염과 균열치은종(epulis fissuratum)과 같은 구강 문제의 발생가능성이 증가하여 구강 건강 관련 삶의 질이 저하된다[4]. 의치를 사용하는 노인의 구강건강상태는 의치를 사용하지 않는 노인보다 유의하게 낮으며[5], 의치와 입 안의 문제로 저작 불편감을 호소하는 노인은 49.7%였다[6]. 저작 시 불편감은 식사의 즐거움을 감소시키고 삶의 질에 부정적 영향을 미친다[7]. 따라서 치아 상실로 의치를 사용하는 노인이 의치를 사용하더라도 구강 건강과 구강 건강 관련 삶의 질이 악화되지 않도록 적절하고 지속적인 구강 관리와 구강 기능을 향상하기 위한 행동이 수반되어야 한다.
그러나 노인은 손 움직임이 둔해져 치실이나 치간 칫솔의 사용뿐만 아니라 잇솔질 자체를 힘들어하고 인지기능이 저하되어 잇솔질을 해야 한다는 사실을 잊어버리는 경우도 있어 구강 관리 수준이 낮은 것으로 보고된다[5]. 그로 인해 우리나라 70세 이상 노인의 절반 이상이 20개 미만의 자연치아를 보유하고 있고 무치악자는 약 12.0%인 것으로 나타났으며 의치 사용률은 65~74세에서 42.8%, 75세 이상에서 61.5%로 높은 편이다[5]. 65~74세 사이의 건강보험 진료 환자의 질병 1위는 치은염과 치주질환으로[8] 의료비용 부담을 증가시키며, 불량한 구강 상태는 흡인성 폐렴의 원인이 되기도 하고[9], 치주 질환은 심혈관질환의 위험인자 중 하나로 보고되며[10], 구강 건강의 악화는 전신 쇠약과 높은 관련성이 있다[3]. 노인의 경우, 연령이 증가함에 따라 구강 건강 문제도 증가하는 경향을 보이며[6] 전신질환으로 이어질 수 있으며 치유를 지연시키는 경우 비가역적 치아손실을 유발하고 사회 · 정서적 건강과도 밀접한 관련이 있다. 그러므로 의치 착용 노인의 구강 건강 문제를 해소하기 위해 적극적인 관리와 도움이 필요하다.
특히 요양병원에 입원한 노인은 구강 통증이나 불편감에 대한 인식 및 보고능력이 저하되어 지역사회에서 거주하는 노인보다 치아우식 유병률이 높았고[11] 의치성 구내염의 원인균이 3배 더 많았다[9]. 입원 기간이 길어질수록 구강 건강 문제가 증가하였고[7] 요양병원에 입원한 노인의 구강 건강을 증진하기 위해 다양한 중재들이 시도되었다[12, 13]. 요양 시설에 거주 하는 노인에게 주 2회씩 총 8주간 입 체조 중재를 제공한 결과 타액 분비량이 증가하여 구강 건조 개선에 효과적이었고[12] 주 2회씩 총 4주간 입 체조와 함께 전문가가 직접 잇솔질까지 제공했을 때 치태(plaque) 개선과 구강 관련 삶의 질 향상에 효과가 있었다[13]. 복지관을 이용하는 노인을 대상으로 의치 관리교육, 실습, 의치 관리 서약서 작성으로 구성된 중재를 2주에 1회씩 총 2회 시행한 결과 주관적으로 평가한 구취 정도 감소에 효과가 있었으나 의치 관리 자신감 점수는 실험군과 대조군 간 유의한 차이가 없는 것으로 나타나[2] 중재가 끝난 후 의치 관리를 지속하는 것을 기대하기 어려웠다. 복지관 노인을 대상으로 주 1회씩 총 4주간 구강 건강 교육, 입 체조, 구강 자가 관리 점검표 작성 등이 포함된 중재를 제공한 결과 구강 건조와 구강 건강 관련 삶의 질이 개선된 것으로 나타났다[14]. 이상과 같이 선행연구를 분석한 결과 구강 관리 중재는 구강 건조와 구강 건강 관련 삶의 질을 향상시켰지만 입술, 혀, 타액 등을 포함한 전반적인 구강 건강 상태에 대한 평가가 부족하였으며 전문가가 제공하는 잇솔질은 구강 건강 관련 삶의 질 향상에 효과적이었지만 자가 관리로 이어지지 않아 중재의 지속효과를 기대하기 힘들었다. 또한, 중재 이행도를 보고하지 않아 대상자의 구강 관리 행위가 실제로 구강 건강과 구강 건강 관련 삶의 질 향상으로 나타난 것인지 판단하기 힘들었다. 이에 본 연구는 의치를 착용한 요양병원 입원 노인에게 잇솔질, 의치 관리, 입 체조, 자가 체크리스트를 포함한 중재를 반복적으로 제공하여 능동적인 자가 구강 관리를 실천하도록 하였으며 동년배의 노인을 모델로 입 체조 영상을 제작하여 구강 건강관리에 대한 동기를 강화하고 중재의 효과를 지속하고자 하였다. 또한, 구강 건조, 구강 건강 관련 삶의 질뿐만 아니라 포괄적인 구강 건강 상태에 미치는 효과를 분석하고 구강 내 휘발성 황화합물을 측정하여 객관적으로 구취의 개선을 평가하고자 하였다.
2. 연구목적
본 연구의 목적은 의치를 착용한 요양병원 입원 노인에게 구강 관리 중재를 적용하여 주관적 구강 건강 상태, 구강 건조, 구취, 구강 건강 관련 삶의 질에 미치는 효과를 파악하는 것이다.
3. 연구가설
• 가설 1. 의치를 착용한 요양병원 입원 노인의 주관적 구강 건강 상태는 구강 관리 중재에 참여한 실험군(이하 실험군)과 일상적인 구강 관리를 수행한 대조군(이하 대조군) 간 차이가 있을 것이다.
• 가설 2. 의치를 착용한 요양병원 입원 노인의 구강 건조는 실험군과 대조군 간 차이가 있을 것이다.
• 가설 3. 의치를 착용한 요양병원 입원 노인의 구취는 실험군과 대조군 간 차이가 있을 것이다.
• 가설 4. 의치를 착용한 요양병원 입원 노인의 구강 건강 관련 삶의 질은 실험군과 대조군 간 차이가 있을 것이다.
1. 연구설계
본 연구는 의치를 착용한 요양병원 입원 노인을 대상으로 구강 관리 중재를 적용하여 그 효과를 파악하기 위해 설계된 비동등성 대조군 전후 유사 실험연구이다.
2. 연구대상
본 연구는 경상남도 C시에 소재한 요양병원에 입원 중인 환자 중 의치를 착용한 노인을 대상으로 하였으며, 두 개의 분리된 건물에서 각각 실험군과 대조군을 모집하였다. 실험군은 한 건물의 6개 병동 중 제비뽑기로 한 개의 병동을 선택하여 모집하였고, 대조군은 다른 건물의 4개 병동 중 제비뽑기로 한 개의 병동을 선택하여 모집하였다. 대상자 선정기준은 (1) 요양병원에 입원한 기간이 6개월 이상인 65세 이상 노인, (2) 의사소통이 가능하며 설문지의 내용에 응답할 능력이 있는 자, (3) 스스로 잇솔질을 하기 위한 움직임에 제한이 없는 자, (4) 구취 측정에 협조가 가능한 자, (5) 턱관절에 이상이 없고 입 체조를 잘 따라할 수 있는 자, (6) 자연치아를 1개 이상 가지고 있으며 의치를 착용하고 있는 자, (7) 연구 과정을 이해하고 자발적으로 동의한 자이다.
본 연구의 표본 크기는 G*Power 3.1.9.7 프로그램을 이용하여 요양병원 노인에게 구강 건강증진 프로그램을 치위생사와 요양보호사가 적용하여 구강 습윤도와 구취에 미치는 효과를 분석한 연구[13]의 효과크기를 근거로 표본크기를 산출하였다. 구강 습윤도에 대한 효과 크기는 프로그램을 치위생사가 제공한 경우 2.47, 요양보호사가 제공한 경우 1.27이었고, 구취에 대한 효과 크기는 치위생사가 제공한 경우 1.41, 요양보호사가 제공한 경우 0.55로 나타나 큰 효과크기(effect size) 0.80을 반영하였고, 유의수준(α) .05, 검정력(1−β) .80을 기준으로 적정 표본 크기를 계산한 결과 각 군당 26명이 필요하였다. 선행연구에서 실험군의 탈락률이 더 높았으므로 실험군은 30.0%, 대조군은 20.0%의 탈락률을 고려하여 실험군 34명, 대조군 31명 총 65명을 모집하였고 사전 조사를 진행하였다. 실험군 중 퇴원(1명), 자가 체크리스트 작성 거부(1명), 집단교육 출석률 80.0% 이하(4명), 구강 관리 중재 수행률 70.0% 이하(1명)의 이유로 총 8명(23.5%)이 탈락하였고 대조군 중 퇴원으로 1명(3.2%)이 탈락하였다. 최종연구대상자는 실험군 26명, 대조군 30명으로 총 56명의 자료를 최종분석에 사용하였다. 실험군에서 중도 탈락한 8명의 특성을 실험군에 남아있는 26명의 특성과 비교한 결과 유의한 차이를 보인 특성은 없었고, 최종 연구 대상자 56명과 비교한 결과 연령 외의 다른 특성에는 유의한 차이가 없었다. 탈락자의 연령은 73.38세이었고, 최종 연구대상자의 연령은 77.57세로 탈락자의 연령이 낮은 경향이 있었다.
3. 구강 관리 중재 개발과 적용 방법
1) 구강 관리 중재 개발
타인의 행동을 관찰하고 모방함으로써 행동을 학습할 수 있다고 주장한 Bandura의 사회학습이론[15]에 기초하여 본 연구의 중재를 개발하였다. 사회학습이론의 주요 개념은 모방-인지-강화-자기효능감으로 구성되며 주의집중과정, 기억과정, 운동 재생과정, 동기화 과정까지 4단계 과정으로 관찰학습이 이루어진다. 학습자는 모방하려는 모델의 행위에 주의를 집중하는 것으로 관찰학습의 첫 단계가 시작되는데 모델의 성별, 연령 등이 관찰자와 비슷할 때 자기효능감이 높아지면서 학습의 효과를 높일 수 있다고 하였다[15]. 본 연구에서는 연구에 참여한 노인과 동년배의 노인을 모델로 입 체조 영상을 제작하여 학습자 자신도 쉽게 따라 할 수 있다는 믿음을 갖게 하여 학습에 대한 자기효능감과 동기를 향상시킬 수 있도록 하였다. 잇솔질 및 의치 관리 시범을 보여주어 주의집중과정과 기억과정 단계를 경험하게 한 후, 관찰한 내용을 실제 행동으로 수행할 수 있도록 행동 재생과정을 포함하는 집단교육을 실습 위주로 구성하였다. 자가 구강 관리 수행을 위해 각 대상자의 침상에 자가 체크리스트를 부착하여 수행 여부를 매일 표시하도록 하였고 구강 관리 수행의 동기와 자기조절력을 강화하였다.
본 연구의 구강 관리 중재는 대한구강보건협회, 보건복지부, 선행연구[2, 12, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]의 이론적 내용을 기초로 개발하였으며 올바른 잇솔질 방법과 의치 관리에 대한 교육과 실습, 입 체조로 구성하였다. 잇솔질 방법으로 회전법을 교육하고 실습하였다. 회전법은 치아의 순 · 협면과 설면을 비교적 꼼꼼히 닦을 수 있으면서 다른 방법에 비해 쉽고 실천율이 높아 보건복지부와 대한구강보건협회에서 일반 대중에게 권장하고 있는 방법이다[17]. 잇솔질과 의치 관리는 매 식후와 잠자기 전 1회를 포함하여 하루 3회 이상을 수행하는 것을 목표로 하였다. 의치 관리방법은 보건복지부와 대한구강보건협회에서 제작한 ‘노년기 틀니 관리법II’[18] 영상을 참고하여 교육하고 실습하였다. 입 체조는 2004년 일본 동경도 노인 종합연구소에서 노인의 구강 기능 향상을 목적으로 개발한 ‘백세구강체조 아이우베체조’[19]를 한국 발음에 맞도록 수정 · 보완한 ‘입 체조’[20]를 토대로 동영상을 제작하여 교육과 실습을 수행하였다. 아이우베체조는 따라 하기 쉽고 시간과 장소의 제약 없이 활용이 가능한 입 체조운동으로 전반적인 만족도가 높고[20, 21] 타액분비량과 개구량, 구강기능을 향상하고[21] 구강 건조와 구취 개선에 효과적이다[19, 22, 23]. 본 연구에서 제작한 동영상은 동년배의 노인 모델이 4분 30초가량 입 체조를 수행하는 내용이다. 동영상을 활용한 교육과 실습을 시행한 후 동영상의 일부로 제작한 포스터를 배부하였고 침상에 부착하여 자가 수행을 하도록 하였다.
노인이 교육받은 구강 관리 지식을 실천하기 위해서는 반복적 수행이 필요하므로 본 연구의 구강 관리 중재는 이론교육을 포함하되 실습 위주의 중재로 개발하였으며 학습의 효과를 높이고 행위를 습관화하기 위해 중재를 반복적으로 제공하였다. 노인을 대상으로 의치 관리 중재[2]와 구강 건강증진 중재[13]를 제공한 선행연구와 입 체조 중재에 대한 만족도를 조사한 선행연구[20]를 참고하여 본 연구에서 회기 당 중재 시간은 30분으로 구성하였다.
본 연구에서 개발한 중재의 내용 타당도 검증을 위해 치과 의사 1인, 치위생사 1인, 일반의 2인, 노인요양시설의 간호사 2인으로 전문가 집단을 구성하여 요양병원 노인에게 적용할 구강 관리 중재의 내용 및 적용 시간 등에 관한 평가를 시행하였다. 전문가 집단의 내용 타당도지수(Content Validity Index, CVI)는 0.97이었으며 요양병원 입원 노인의 짧은 집중력으로 인해 중재 시간의 단축이 필요하다는 피드백에 따라 중재의 내용을 재정리하여 회기 당 중재 시간을 30분에서 20분으로 단축하였다.
2) 구강 관리 중재 적용 방법
본 연구의 주 연구자가 병동 내 휴게실에서 집단교육 형식으로 구강 관리 중재를 제공하였으며 저녁 식사 후 오후 5시 30분부터 약 20분간 주 3회(월, 수, 금요일) 총 4주 동안 시행하였다. 1회기에 치과의사가 추천한 칫솔과 치약을 대상자에게 배부하였고 잇솔질에 대한 교육과 실습을 제공하였으며 자가 체크리스트를 침상에 부착하였다. 요양병원 내 정기적으로 방문하는 봉사자 중 연구목적을 이해하고 집단교육 보조에 지원한 자들에게 일정한 보상을 지급하고 대상자들의 이동 보조 등의 도움을 받았다. 2회기에 의치관리 교육과 실습, 3회기에 입 체조 교육과 실습을 제공하였으며 2주차부터 4주차까지는 잇솔질, 의치관리, 입 체조 교육과 실습을 반복 시행하였다. 능동적 자가 구강 관리를 위하여 매 식후 각 대상자의 침상 위에 부착된 자가 체크리스트에 구강 관리수행 여부를 표시하도록 하였다. 대상자의 저하된 기억력을 고려하여 연구자 또는 해당 병동의 수간호사가 하루에 한 번 구강 관리수행과 자가 체크리스트 작성 여부를 질문하였다. 대조군은 실험처치의 확산을 막기 위해 같은 요양병원 내 분리된 건물에 입원한 대상자로 선정하였으며 평소와 같이 일상적인 구강 관리를 유지하도록 하였다.
4. 연구도구
1) 주관적 구강 건강 상태
주관적 구강 건강 상태는 Beck [24]이 개발한 구강 안위감 측정도구(Oral Perception Guide)를 Park과 Hong [25]이 번역하여 수정 · 보완한 도구를 사용하였고 저작권 소유자에게 도구의 사용 승인을 받았다. Park과 Hong [25]은 Beck [24]이 개발한 도구의 문항 중 ‘입술’, ‘혀’, ‘잇몸’, ‘타액’, ‘입맛’, ‘식사 시 불편감’ 총 6개를 사용하였으며 ‘혀’에 대한 문항은 내용을 수정 · 보완하였다. 각 문항의 응답은 입술의 경우 ‘심하게 화끈거리고 갈라지고 입을 벌리기가 힘들다’ 1점에서 ‘촉촉하고 습기가 있고 편안하다’ 4점으로 구성되며, 잇몸의 경우 ‘잇몸이 심하게 아파서 통증을 계속 느낀다’ 1점에서 ‘촉촉하고 편안하다’ 4점으로 구성된다. Beck이 개발한 도구에서는 점수가 낮을수록 구강 상태가 좋음을 의미하지만 해석의 편의를 위해 점수의 변환이 가능하다고 하였다. Park과 Hong이 수정 · 보완한 도구는 점수가 높을수록 구강 상태가 좋음을 의미하였고 본 연구에서도 Park과 Hong과 동일하게 평가하였으며 점수의 범위는 6~24점까지이다. Park과 Hong [25]의 연구에서 내적 일관성으로 측정한 도구의 신뢰도 Cronbach's α는 .74이었고, 본 연구에서 Cronbach's α는 .78이었다.
2) 구강 건조
구강 건조는 Lee 등[26]이 개발한 구강 건조증 평가도구를 사용하여 측정하였고 저작권 소유자에게 도구의 사용 승인을 받았다. 구강 건조감의 정도를 파악하기 위해 6개의 문항에 대해 0 ‘구강 건조감 없음’에서 10 ‘구강 건조감 아주 심함’을 나타내는 10 cm의 시각적 상사 척도로 대상자가 직접 자신의 구강 건조 수준을 표시하도록 하였다. 0에서 표시한 지점까지의 길이를 센티미터(cm) 단위로 측정하여 점수화하였으며, 점수 범위는 6개의 문항의 점수의 합으로, 0~60점까지이며 점수가 높을수록 구강 건조증이 심한 것을 의미한다. 개발 당시 내적 일관성으로 측정한 도구의 신뢰도 Cronbach's α는 .98이었고[26], 본 연구에서 Cronbach's α는 .82였다.
3) 구취
구취는 휴대용 구취측정기(Tanita, Tanita Corporation, Illinois, USA)를 이용하여 측정한 점수로 구취정도는 0점 ‘구취가 없음’에서 5점 ‘구취가 매우 심함’의 6단계로 측정하였다. 사용설명서를 참고하여 측정 전 4~5회 측정기를 흔들어서 측정기 내부의 냄새와 습기를 제거하였다. 대상자는 3분간 입을 다물어 구강 내 휘발성 황 화합물(volatile sulfur compound)을 입안에 모은 후 측정기에 3초간 숨을 불어 넣었으며 측정기는 입에서 1 cm정도 떨어진 곳에 위치하였다[27]. 휴대용 구취 측정기로 2회 측정한 후 평균값을 사용하였으며 점수가 높을수록 구취가 심한 것을 의미한다.
4) 구강 건강 관련 삶의 질
구강 건강 관련 삶의 질은 Slade [28]가 개발한 축약형 구강건강영향지수(Short-form Oral Health Impact Profile, OHIP-14)를 한국어로 번역한 도구[29]를 사용하여 측정하였고 저작권 소유자에게 도구의 사용 승인을 받았다. OHIP-14는 기능적 제한(functional limitation), 신체적 통증(physical pain), 심리적 불편(psychological discomfort), 신체적 장애(physical disability), 심리적 장애(psychological disability), 사회적 장애(social disability), 곤란(handicap)의 7개 하위영역에 2문항씩 총 14문항으로 구성되며 지난 1년 동안 대상자가 경험한 구강 관련 불편함에 대해 질문한다. 문항에 대한 응답은 ‘전혀 그렇지 않다’ 0점에서 ‘매우 자주 그렇다’ 4점으로 구성되며 총 점수 합의 범위는 0~56점이고 점수가 낮을수록 구강건강 관련 삶의 질이 높음을 의미한다. OHIP-14의 개발 당시 신뢰도 Cronbach's α는 .88이었고, 본 연구에서의 Cronbach's α는 .95였다.
5. 자료수집
1) 사전 조사
사전 조사는 2019년 12월 30일 시행하였으며, 연구의 목적을 설명하고 참여 동의를 받은 후 설문지를 이용해 대상자의 일반적 특성과 주관적 구강 건강 상태, 구강 건조, 구강 관련 삶의 질을 조사하였다. 주 연구자가 설문지의 내용과 항목을 대상자에게 읽어준 후 응답을 기록하였고 설문지 작성 후 구취를 측정하였다. 조사자 간 신뢰도 유지를 위해 주 연구자가 실험군과 대조군의 자료수집을 진행하였고, 식사 후 비교적 조용한 시간대를 선택하여 실험군은 아침 식후부터 점심 식전까지, 대조군은 같은 날 점심 식후부터 저녁 식전까지 자료수집하였다.
2) 중재 이행도 조사
중재기간 동안 실험군에게 중재 이행도 조사를 시행하였고, 실험군은 구강 관리 중재 이행 여부를 자가 체크리스트에 매일 표시하였다.
3) 사후 조사
사후 조사는 실험군의 구강 관리 중재 12회 차가 모두 종료되고 28일 동안의 자가 체크리스트 작성이 완료된 다음 날인 2020년 1월 27일에 시행하였다. 사전 조사를 시행한 시간과 같은 시간대인 아침 식후부터 점심 식전까지 실험군의 사후 조사를 진행하였고 점심 식후부터 저녁 식전까지 대조군의 사후 조사를 진행하였다. 구강 상태, 구강 건조, 구강 관련 삶의 질에 관한 내용은 본 연구의 주 연구자가 설문지의 문항과 응답 내용을 읽어주고 답변을 기록하여 조사하였고 설문지 작성 후 주 연구자가 직접 구취를 측정하였다. 대상자 1인당 설문조사와 구취 측정에 소요된 시간은 약 7분~10분이었다.
6. 윤리적 고려
본 연구는 P대학교 생명윤리위원회로부터 연구윤리 심의를 거쳐 승인을 받은 후 연구를 진행하였다(IRB No: PNU IRB/2018_48_HR). 연구대상자에게 연구목적과 과정을 설명하고 연구참여에 동의하는 자에게 서면동의를 받았다. 대상자에게 수집된 자료는 코드화하여 익명이 보장되며 연구목적으로만 사용할 것이고 대상자에게는 어떠한 비용이나 위험이 따르지 않으며 참여 도중 언제든 참여를 중단할 수 있음을 설명하였다. 연구에 참여한 대상자에게는 소정의 보상을 하였고 연구가 종결된 후 수집된 자료는 일정 기간 이후 폐기할 것이다. 윤리적 측면을 고려하여 대조군 중 구강 관리 중재를 원하는 대상자에게 사후 조사를 마친 즉시 구강 관리 중재와 관련 자료를 제공함을 설명하였으나 요청한 대상자는 없었다.
7. 자료분석
수집된 자료는 SPSS/WIN 22.0 프로그램을 이용하여 분석하였으며 구체적인 분석방법은 다음과 같다.
• 대상자의 일반적 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차로 구하였고 사전 동질성 검정은 x2 test, Fisher's exact test, Independent t-test로 분석하였다.
• 실험군의 구강 관리 중재 이행도(compliance)는 빈도와 백분율, 평균과 표준편차, 반복측정분산분석(repeated measures ANOVA)으로 분석하였다. 반복측정분산분석 시 Mauchly의 구형성 검정을 통해 분산의 동질성을 확인하였으며 구형성 가정이 충족되지 않으면 Greenhouse Geisser 교정 값을 적용하였다.
• 실험군과 대조군의 주관적 구강 건강 상태, 구강 건조, 구취, 구강 건강 관련 삶의 질의 사전-사후 차이에 대한 실험군과 대조군의 그룹 간 차이는 Independent t-test로 분석하였다.
1. 실험군과 대조군의 일반적 특성과 사전 종속변수의 동질성 검정
실험군과 대조군의 일반적 특성에 대한 동질성을 검증한 결과는 Table 1과 같다. 대상자의 연령은 실험군이 77.54세, 대조군이 77.60세이고, 성별은 실험군에서 남성이 15명(57.7%), 여성이 11명(42.3%), 대조군에서 남성이 14명(46.7%), 여성이 16명(53.3%)이었다. 흡연자는 실험군에서 4명(15.4%), 대조군에서 6명(20.0%)이었으며, 평균 입원 기간은 실험군이 496.35일, 대조군이 410.40일이었다. 대상자의 자연치아 수는 실험군이 9.88개, 대조군이 10.10개였으며, 하루 평균 잇솔질 횟수는 실험군이 1.50회, 대조군이 1.23회, 하루 평균 의치세척 횟수는 실험군이 1.12회 대조군이 1.23회로 나타나 두 군간 유의한 차이가 없었다. 구강 관리 중재 수행 전 주관적 구강 건강 상태, 구강 건조, 구취, 구강 건강 관련 삶의 질의 그룹 간 동질성 검증을 한 결과 모든 변수에서 유의한 차이가 없어 동질성이 확보되었다(Table 2).
Table 1
General Characteristics of the Participants and Homogeneity Test (N=56)
Table 2
Homogeneity Test for Dependent Variables between Groups (N=56)
2. 실험군의 구강 관리 중재 이행도
실험군의 구강 관리 중재 이행도는 Table 3과 같다. 구강 관리 중재를 시작한 후 28일째 되는 날의 실험군 1일 잇솔질 횟수와 1일 의치 관리 횟수, 입 체조 수행 횟수를 사전 조사와 비교하였다. 구강 관리 중재 전 사전 조사 시 실험군의 1일 잇솔질 횟수는 0회가 4명, 1회가 11명, 2회가 6명, 3회는 5명이었다. 구강 관리 중재를 시작한 후 28일째 되는 날 실험군의 잇솔질 횟수는 1회 이하는 0명이었고 2회가 9명, 3회가 17명으로 조사되어 전반적으로 잇솔질 횟수가 증가하였다. 의치 관리 횟수는 사전 조사 시 0회가 4명, 1회가 15명, 2회가 4명, 3회가 3명으로 조사되었으나 구강 관리 중재를 시작한 지 28일째 되는 날의 실험군의 의치 관리 횟수는 0회가 0명, 1회가 3명, 2회가 12명, 3회가 11명으로 의치관리 횟수도 전반적으로 증가한 것으로 나타났다. 입 체조는 1일 1회 수행한 대상자는 22명이었으며 1일 2회 입 체조를 수행한 대상자는 4명으로 조사되었다. 실험군의 중재 기간별 이행도의 변화는 Table 4와 같다. 잇솔질(F=27.66, p<.001), 의치 관리(F=38.23, p<.001), 입 체조(F=5.12, p=.016) 수행은 시간에 따라 유의하게 변하는 것으로 나타났으며 모두 시간이 지날수록 더 증가하였다.
Table 3
Oral Health Care Compliance Before and After Intervention in the Experimental Group (N=26)
Table 4
Weekly Changes in Oral Care Performance in Experimental Group (N=26)
3. 구강 관리 중재의 효과
구강 관리 중재의 주관적 구강 건강 상태, 구강 건조, 구취, 구강 건강 관련 삶의 질에 대한 효과는 Table 5와 같다. 실험군의 주관적 구강 건강 상태는 구강 관리 중재 수행 전 평균 16.08점에서 구강 관리 중재 후 평균 18.65점으로 증가하였으며 대조군은 평균 16.07점에서 평균 15.63점으로 감소하여 사전-사후 차이 값은 그룹 간 유의한 차이가 있었다(t=5.87, p<.001). 따라서 가설 1 “의치를 착용한 요양병원 입원 노인의 주관적 구강 건강 상태는 실험군과 대조군 간 차이가 있을 것이다.”는 지지되었다.
Table 5
Effects of Oral Care Interventions on Oral Health Status, Dry Mouth, Bad Breath and Oral Health related Quality of Life (N=56)
실험군의 구강 건조 점수는 구강 관리 중재 수행 전 평균 36.54점에서 중재 후 32.27점으로 감소하였고 대조군은 평균 36.10점에서 38.37점으로 증가하여 사전-사후 차이 값은 그룹 간 유의한 차이가 있었다(t=−9.24, p<.001). 따라서 가설 2 “의치를 착용한 요양병원 입원 노인의 구강 건조는 실험군과 대조군 간 차이가 있을 것이다.”는 지지되었다.
실험군의 구취는 구강 관리 중재 수행 전 평균 2.27점에서 중재 후 1.67점으로 감소하였고 대조군은 평균 2.03점에서 중재 후 2.03점으로 변화가 없어 사전-사후 차이 값은 그룹 간 유의한 차이가 있었다(t=−3.37, p<.001). 따라서 가설 3 “의치를 착용한 요양병원 입원 노인의 구취는 실험군과 대조군 간 차이가 있을 것이다.”는 지지되었다.
실험군의 구강 건강 관련 삶의 질은 구강 관리 중재 수행 전 평균 29.31점에서 중재 후 23.65점으로 감소하였고 대조군은 평균 28.23점에서 28.97점으로 증가하여 사전-사후 차이 값은 그룹 간 유의한 차이가 있었다(t=−6.46, p<.001). 따라서 가설 4 “의치를 착용한 요양병원 입원 노인의 구강 건강 관련 삶의 질은 실험군과 대조군 간 차이가 있을 것이다.”는 지지되었다.
본 연구는 의치를 착용한 요양병원 입원 노인의 자가 구강 관리를 위해 적용한 반복적 중재의 효과를 평가하기 위해 시행하였다. 본 연구의 대상자 56명 중 약 64.0%는 1일 1회 이하 잇솔질을 하였고 약 70.0% 이상은 1일 1회 이하 의치를 세척하였다. 대상자의 절반 정도가 80대 이상이었던 요양시설 거주 노인 중 1일 1회 이하 잇솔질을 하는 대상자가 약 20.0%였던 선행 연구[30]와 비교하였을 때, 본 연구에 참여한 대상자의 구강 관리 수준은 매우 낮았다.
본 연구에서는 도구를 사용하지 않아 일상생활에서 쉽게 적용할 수 있는 입 체조와 잇솔질과 의치 관리의 반복적 수행을 위한 자가 체크리스트를 포함하는 구강 관리 중재를 제공하였다. 중재 후 잇솔질과 의치세척 횟수가 사전 조사보다 증가하였고 구강상태, 구강 건조, 구취, 구강 건강 관련 삶의 질이 모두 유의하게 개선되었다. 이는 본 연구에서 실험군에 포함된 대상자들이 구강 관리 수행 횟수가 증가하면서 주관적 구강 건강 상태가 개선되고 구강 건조와 구취가 감소하고 구강 건강 관련 삶의 질이 향상된 것으로 생각된다. 선행연구에서도 구강 건강 예방행위(칫솔질, 치실 사용, 치간 용품 사용, 정기적 치과진료)가 구강 상태 개선에 4.0%~22.0%까지 영향을 미치는 것으로 나타났고[31] 개선된 구강 상태는 구강 건조와 구취 발생과 밀접하게 관련되며[16] 노인들의 전신건강과 정서적 건강, 삶의 질을 향상시키는 것으로 나타났다[7, 32].
노인의 구강 건강 개선을 위해 시행된 선행연구[2, 12]에서는 의치 관리 교육만 제공하거나[2] 입 체조 교육만 제공하는 등[12] 한 가지의 교육을 제공하였지만 본 연구에서는 잇솔질, 의치 관리, 입 체조 교육을 함께 시행하였다. 구강 건조와 구취를 측정하는 도구가 선행연구와 달라 정확한 비교는 어렵지만 선행연구[2, 12, 14]에서 구강 건조 또는 구강습윤도에 대한 효과크기(Cohen's d)[33, 34]는 0.61~0.76이었고 본 연구에서는 1.38로 나타나 본 연구의 중재가 구강 건조 개선에 더욱 효과적이었다. OHIP-14로 측정한 구강 건강 관련 삶의 질에 대한 효과크기는 본 연구에서 0.68이었고, 복지관 노인을 대상으로 4주간 주 1회 60분씩 잇솔질과 의치 관리를 포함한 구강 건강 교육, 입 체조, 구강 자가 관리 점검표 작성으로 구성한 중재[14]의 효과크기와 동일하였다. 잇솔질과 의치 관리, 입 체조를 함께 수행하도록 하는 중재가 복합적인 효과를 낼 수 있었던 것으로 생각된다. 교육과 동기부여, 반복적 실천을 포함하는 구강 관리 중재는 비교적 간단하여 노인대상자에게 적용하기 용이하며 짧은 중재기간에도 높은 효과가 있어 넓은 범위의 노인대상자에게 적용하는 것이 필요하다.
한편, 복지관을 이용하는 의치를 착용한 노인에게 2주 간격으로 총 2회 의치 관리를 제공한 중재[2]가 구강 건강 관련 삶의 질에 미친 효과크기는 0.74로 본 연구에서 나타난 효과크기(0.68)보다 컸으며 주관적 구취에 대한 효과크기는 0.46으로 본 연구에서 객관적으로 측정한 구취에 대한 효과크기 0.42보다 큰 것으로 나타났다. Jang과 Park의 연구[2]에 참여한 대상자는 복지관을 이용하는 노인으로 전체 대상자 중 83.6%가 여성이었고 가정방문을 통한 2회의 교육으로 효과적 결과가 나타났다는 측면에서 본 연구의 중재보다 더 효과적인 접근법일 수 있으나 중재 직후 구강 건강 관련 삶의 질과 구취에 대한 사후 조사를 실시하여 즉각적인 중재효과가 나타났을 수 있다. 본 연구와 Jang과 Park [2]의 연구를 통해 간단한 교육이나 중재로 의치를 착용한 노인의 구강건강향상이 가능함을 알 수 있었으며, 향후 시간이 흐름에 따른 중재의 지속성과 효과유지에 대한 검증이 필요하다.
권장하는 잇솔질 방법에 따라 중재의 효과는 다양할 수 있으며, 4주간 와타나베법 잇솔질, 의치 관리, 입 체조를 제공한 중재[13]의 구강 습윤도와 구취에 대한 효과크기는 각각 2.47, 1.41로 나타나 본 연구의 중재보다 효과적이었다. 와타나베법은 이쑤시개를 사용하듯이 치아의 순면에서 설면으로 치간 사이를 중심으로 미는 동작을 반복하여 치주낭과 치간의 세균막을 제거하고 치은 부위를 마사지하는 방법으로 치은염과 치주염이 있어 일반적인 잇솔질로 관리가 어려운 경우에 권장하는 방법이다[13]. 본 연구에서 사용한 잇솔질 방법은 회전법으로 칫솔을 45도로 기울여 치아와 잇몸이 닿는 부위에 밀착한 후 치아결을 따라 위아래로 원을 그리면서 쓸어내리거나 아래위로 쓸어 올리는 방법으로 비교적 꼼꼼히 닦을 수 있으면서 쉽게 적용할 수 있어 일반 대중에게 권장하는 방법이다[35]. 만성질환, 치은염, 치주질환이 없는 20대를 대상으로 한 연구[35]에서는 와타나베법 보다 회전법이 치면 세균막 감소에 더 효과적인 것으로 나타났으며 구강 건조, 구취 등에 대한 평가는 없었다. 구강 내 특수한 문제가 없는 대상자들에게는 회전법이 효과적일 수 있지만 치은염과 같은 치아 관련 질환을 가지고 있을 가능성이 높은 노인에게는 와타나베법이 더 적절할 수 있다. 그러나 노인들이 쉽게 따라 할 수 있는 적용이 용이한 방법에 대한 고려도 필요하므로 추후 잇솔질 방법에 따른 적용의 용이성과 만족도, 구강 건강 향상의 효과를 비교하는 연구가 필요하다.
본 연구의 실험군은 매주 구강 관리 이행도가 유의하게 증가하였으나 매 식후 하루 총 3회 잇솔질과 의치관리를 시행한다는 목표에는 미치지 못하였다. 본 연구대상자의 평균연령은 77세로 대상자들의 기억력과 인지능력을 고려하였을 때 스스로 구강 관리 중재의 전 과정을 수행하기에 어려움이 있었을 것으로 생각된다. 하지만 매주 제공된 실습 위주의 반복교육과 동기를 강화하는 자가 체크리스트 작성을 통해 매주 구강 관리 이행도가 증가할 수 있었던 것으로 생각되며 요양병원 입원 노인의 구강 관리 이행 수준을 제시하였다는 점에서 의의가 있다.
본 연구의 제한점으로 첫째, 구강 관리 중재 수행 여부를 자가 보고형 체크리스트로 확인하여 수행 횟수는 파악할 수 있으나 정확한 수행이 이루어졌는지에 대한 평가는 어려웠다. 그러므로 구강 관리 중재를 정확하게 수행했는지에 대한 객관적인 평가방법을 마련하는 것이 필요하겠다. 둘째, 사후 조사 시 대조군의 구강 관리 이행에 대한 조사를 하지 않아 실험군의 구강 관리 이행도와 비교할 수가 없었다. 셋째, 본 연구의 주연구자 또는 해당 병동의 수간호사가 1일 1회 자가 체크리스트 작성 여부를 대상자에게 질문하였는데 이러한 관심이 대상자들의 행위에 긍정적 영향을 미쳤을 수 있다. 넷째, 같은 시설 두 개의 분리된 건물에서 각각 실험군과 대조군을 모집하여 대상자의 동질성을 확보하였고, 한 명의 연구자가 자료수집과 중재를 제공하여 연구자간 불일치성은 최소화하였으나, 중재자과 자료수집가가 동일함에 의해 발생할 수 있는 내적 타당도를 위협하는 요소에 대한 주의가 필요하다. 또한 실험군과 대조군의 조사시각이 각각 오전, 오후로 차이가 있어 자료수집 시간이 연구결과에 미치는 영향에 대한 고려도 필요하다. 마지막으로 구강 건조와 구취에 영향을 미칠 수 있는 음식, 약물, 수분섭취 등[36]을 통제하지 못했다는 한계점이 있으므로 이를 보완한 추후 연구가 필요하다.
하지만 본 연구는 의치를 착용한 요양병원 입원 노인에게 구강 관리 중재를 제공하여 구강 건조, 구취, 구강 건강 관련 삶의 질뿐만 아니라 전반적인 주관적 구강 건강 상태에 대한 효과를 분석하였다는 점에서 의의가 있으며 향상된 구강 관리 행위가 구강 건강 관련 결과의 개선으로 실제로 이어졌음을 제시하였다. 동년배를 모델로 제작한 본 연구의 입 체조 교육 동영상은 대상자들의 접근성을 용이하게 하였고, 추후 요양병원의 구강 관리 집단교육에 쉽게 활용할 수 있을 것으로 기대된다. 추후 병동간호사를 포함하는 중재 프로그램의 광범위한 적용은 실무개선에 도움이 될 수 있으며 환자 구강 건강 결과에도 긍정적 영향을 미칠 것으로 생각된다. 덧붙여 본 연구에서 제공한 구강 관리 중재 교육내용 전체를 동영상으로 제작하여 매 식사 후 병실에 방송하고, 요양병원 직원 전체가 체크리스트 작성과 구강 관리 수행을 독려한다면 현 간호업무 상황에서 쉽게 적용할 수 있는 유용한 중재 전략이 될 것이다.
본 연구에서 의치를 착용한 요양병원 입원 노인에게 구강 관리 중재를 반복적으로 제공하여 구강 관리 생활습관의 변화에 도움이 되었으며 자가 체크리스트 작성은 구강 관리 자가 수행의 동기를 강화하여 구강 관리 및 구강 건강 관련 삶의 질을 개선하였다. 따라서 요양병원에 입원중인 노인에게 구강 관리 중재를 지속적으로 적용하여 장기적으로 이행도를 향상하는 것이 필요하며 본 연구의 결과를 기초로 다음과 같이 제언한다. 첫째, 구강 관리 이행 횟수뿐만 아니라 정확한 수행에 대한 객관적인 평가방법을 적용한 후속 연구를 제언한다. 둘째, 회전법, 와타나베법 등의 잇솔질 방법에 따른 구강 건강 향상의 효과를 비교하는 연구가 필요하다. 셋째, 본 연구의 구강 관리 중재를 확대 적용하여 그 효과를 파악하는 연구와 구강 관리 중재 효과의 지속성을 파악하는 연구를 제언한다.
CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.
AUTHORSHIP:
Study conception and design acquisition - LC and LH
Data collection - LC
Analysis and interpretation of the data - LC, LH and PG
Drafting of the manuscript - LC and LH
Critical revision of the manuscript - LC, LH and PG
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