1. 연구의 필요성

노인에게 구강 건강은 저작, 연하, 미각, 발음, 심미 등과 관련되고 영양소 섭취와 소화 기능과도 밀접한 연관성이 있어 적절한 전신 건강을 유지하기 위해 매우 중요하다[1]. 구강 건강이 저하된 노인은 음식물을 선택할 때 제한이 있으며 식사의 양과 질이 저하되고 전신 건강과 체력을 유지하는 것이 어려워질 수 있다[2]. 불량한 구강 건강 상태는 치아 상실을 유도하며 치아 상실은 발음을 어렵게 하여 의사소통 장애를 초래하고 외모에도 영향을 미쳐 사회적 상호작용을 저해하고 고립감을 촉진한다[3]. 치아 상실이 많은 노인은 기능을 회복하기 위한 방법으로 의치를 사용하게 되는데 의치의 사용은 구강 건조를 악화시키고 구취가 발생하며, 구내염과 균열치은종(epulis fissuratum)과 같은 구강 문제의 발생가능성이 증가하여 구강 건강 관련 삶의 질이 저하된다[4]. 의치를 사용하는 노인의 구강건강상태는 의치를 사용하지 않는 노인보다 유의하게 낮으며[5], 의치와 입 안의 문제로 저작 불편감을 호소하는 노인은 49.7%였다[6]. 저작 시 불편감은 식사의 즐거움을 감소시키고 삶의 질에 부정적 영향을 미친다[7]. 따라서 치아 상실로 의치를 사용하는 노인이 의치를 사용하더라도 구강 건강과 구강 건강 관련 삶의 질이 악화되지 않도록 적절하고 지속적인 구강 관리와 구강 기능을 향상하기 위한 행동이 수반되어야 한다.

그러나 노인은 손 움직임이 둔해져 치실이나 치간 칫솔의 사용뿐만 아니라 잇솔질 자체를 힘들어하고 인지기능이 저하되어 잇솔질을 해야 한다는 사실을 잊어버리는 경우도 있어 구강 관리 수준이 낮은 것으로 보고된다[5]. 그로 인해 우리나라 70세 이상 노인의 절반 이상이 20개 미만의 자연치아를 보유하고 있고 무치악자는 약 12.0%인 것으로 나타났으며 의치 사용률은 65~74세에서 42.8%, 75세 이상에서 61.5%로 높은 편이다[5]. 65~74세 사이의 건강보험 진료 환자의 질병 1위는 치은염과 치주질환으로[8] 의료비용 부담을 증가시키며, 불량한 구강 상태는 흡인성 폐렴의 원인이 되기도 하고[9], 치주 질환은 심혈관질환의 위험인자 중 하나로 보고되며[10], 구강 건강의 악화는 전신 쇠약과 높은 관련성이 있다[3]. 노인의 경우, 연령이 증가함에 따라 구강 건강 문제도 증가하는 경향을 보이며[6] 전신질환으로 이어질 수 있으며 치유를 지연시키는 경우 비가역적 치아손실을 유발하고 사회 · 정서적 건강과도 밀접한 관련이 있다. 그러므로 의치 착용 노인의 구강 건강 문제를 해소하기 위해 적극적인 관리와 도움이 필요하다.

특히 요양병원에 입원한 노인은 구강 통증이나 불편감에 대한 인식 및 보고능력이 저하되어 지역사회에서 거주하는 노인보다 치아우식 유병률이 높았고[11] 의치성 구내염의 원인균이 3배 더 많았다[9]. 입원 기간이 길어질수록 구강 건강 문제가 증가하였고[7] 요양병원에 입원한 노인의 구강 건강을 증진하기 위해 다양한 중재들이 시도되었다[12, 13]. 요양 시설에 거주 하는 노인에게 주 2회씩 총 8주간 입 체조 중재를 제공한 결과 타액 분비량이 증가하여 구강 건조 개선에 효과적이었고[12] 주 2회씩 총 4주간 입 체조와 함께 전문가가 직접 잇솔질까지 제공했을 때 치태(plaque) 개선과 구강 관련 삶의 질 향상에 효과가 있었다[13]. 복지관을 이용하는 노인을 대상으로 의치 관리교육, 실습, 의치 관리 서약서 작성으로 구성된 중재를 2주에 1회씩 총 2회 시행한 결과 주관적으로 평가한 구취 정도 감소에 효과가 있었으나 의치 관리 자신감 점수는 실험군과 대조군 간 유의한 차이가 없는 것으로 나타나[2] 중재가 끝난 후 의치 관리를 지속하는 것을 기대하기 어려웠다. 복지관 노인을 대상으로 주 1회씩 총 4주간 구강 건강 교육, 입 체조, 구강 자가 관리 점검표 작성 등이 포함된 중재를 제공한 결과 구강 건조와 구강 건강 관련 삶의 질이 개선된 것으로 나타났다[14]. 이상과 같이 선행연구를 분석한 결과 구강 관리 중재는 구강 건조와 구강 건강 관련 삶의 질을 향상시켰지만 입술, 혀, 타액 등을 포함한 전반적인 구강 건강 상태에 대한 평가가 부족하였으며 전문가가 제공하는 잇솔질은 구강 건강 관련 삶의 질 향상에 효과적이었지만 자가 관리로 이어지지 않아 중재의 지속효과를 기대하기 힘들었다. 또한, 중재 이행도를 보고하지 않아 대상자의 구강 관리 행위가 실제로 구강 건강과 구강 건강 관련 삶의 질 향상으로 나타난 것인지 판단하기 힘들었다. 이에 본 연구는 의치를 착용한 요양병원 입원 노인에게 잇솔질, 의치 관리, 입 체조, 자가 체크리스트를 포함한 중재를 반복적으로 제공하여 능동적인 자가 구강 관리를 실천하도록 하였으며 동년배의 노인을 모델로 입 체조 영상을 제작하여 구강 건강관리에 대한 동기를 강화하고 중재의 효과를 지속하고자 하였다. 또한, 구강 건조, 구강 건강 관련 삶의 질뿐만 아니라 포괄적인 구강 건강 상태에 미치는 효과를 분석하고 구강 내 휘발성 황화합물을 측정하여 객관적으로 구취의 개선을 평가하고자 하였다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 의치를 착용한 요양병원 입원 노인에게 구강 관리 중재를 적용하여 주관적 구강 건강 상태, 구강 건조, 구취, 구강 건강 관련 삶의 질에 미치는 효과를 파악하는 것이다.

3. 연구가설

1. 연구설계

본 연구는 의치를 착용한 요양병원 입원 노인을 대상으로 구강 관리 중재를 적용하여 그 효과를 파악하기 위해 설계된 비동등성 대조군 전후 유사 실험연구이다.

2. 연구대상

본 연구는 경상남도 C시에 소재한 요양병원에 입원 중인 환자 중 의치를 착용한 노인을 대상으로 하였으며, 두 개의 분리된 건물에서 각각 실험군과 대조군을 모집하였다. 실험군은 한 건물의 6개 병동 중 제비뽑기로 한 개의 병동을 선택하여 모집하였고, 대조군은 다른 건물의 4개 병동 중 제비뽑기로 한 개의 병동을 선택하여 모집하였다. 대상자 선정기준은 (1) 요양병원에 입원한 기간이 6개월 이상인 65세 이상 노인, (2) 의사소통이 가능하며 설문지의 내용에 응답할 능력이 있는 자, (3) 스스로 잇솔질을 하기 위한 움직임에 제한이 없는 자, (4) 구취 측정에 협조가 가능한 자, (5) 턱관절에 이상이 없고 입 체조를 잘 따라할 수 있는 자, (6) 자연치아를 1개 이상 가지고 있으며 의치를 착용하고 있는 자, (7) 연구 과정을 이해하고 자발적으로 동의한 자이다.

본 연구의 표본 크기는 G*Power 3.1.9.7 프로그램을 이용하여 요양병원 노인에게 구강 건강증진 프로그램을 치위생사와 요양보호사가 적용하여 구강 습윤도와 구취에 미치는 효과를 분석한 연구[13]의 효과크기를 근거로 표본크기를 산출하였다. 구강 습윤도에 대한 효과 크기는 프로그램을 치위생사가 제공한 경우 2.47, 요양보호사가 제공한 경우 1.27이었고, 구취에 대한 효과 크기는 치위생사가 제공한 경우 1.41, 요양보호사가 제공한 경우 0.55로 나타나 큰 효과크기(effect size) 0.80을 반영하였고, 유의수준(α) .05, 검정력(1−β) .80을 기준으로 적정 표본 크기를 계산한 결과 각 군당 26명이 필요하였다. 선행연구에서 실험군의 탈락률이 더 높았으므로 실험군은 30.0%, 대조군은 20.0%의 탈락률을 고려하여 실험군 34명, 대조군 31명 총 65명을 모집하였고 사전 조사를 진행하였다. 실험군 중 퇴원(1명), 자가 체크리스트 작성 거부(1명), 집단교육 출석률 80.0% 이하(4명), 구강 관리 중재 수행률 70.0% 이하(1명)의 이유로 총 8명(23.5%)이 탈락하였고 대조군 중 퇴원으로 1명(3.2%)이 탈락하였다. 최종연구대상자는 실험군 26명, 대조군 30명으로 총 56명의 자료를 최종분석에 사용하였다. 실험군에서 중도 탈락한 8명의 특성을 실험군에 남아있는 26명의 특성과 비교한 결과 유의한 차이를 보인 특성은 없었고, 최종 연구 대상자 56명과 비교한 결과 연령 외의 다른 특성에는 유의한 차이가 없었다. 탈락자의 연령은 73.38세이었고, 최종 연구대상자의 연령은 77.57세로 탈락자의 연령이 낮은 경향이 있었다.

3. 구강 관리 중재 개발과 적용 방법

4. 연구도구

5. 자료수집

6. 윤리적 고려

본 연구는 P대학교 생명윤리위원회로부터 연구윤리 심의를 거쳐 승인을 받은 후 연구를 진행하였다(IRB No: PNU IRB/2018_48_HR). 연구대상자에게 연구목적과 과정을 설명하고 연구참여에 동의하는 자에게 서면동의를 받았다. 대상자에게 수집된 자료는 코드화하여 익명이 보장되며 연구목적으로만 사용할 것이고 대상자에게는 어떠한 비용이나 위험이 따르지 않으며 참여 도중 언제든 참여를 중단할 수 있음을 설명하였다. 연구에 참여한 대상자에게는 소정의 보상을 하였고 연구가 종결된 후 수집된 자료는 일정 기간 이후 폐기할 것이다. 윤리적 측면을 고려하여 대조군 중 구강 관리 중재를 원하는 대상자에게 사후 조사를 마친 즉시 구강 관리 중재와 관련 자료를 제공함을 설명하였으나 요청한 대상자는 없었다.

7. 자료분석

수집된 자료는 SPSS/WIN 22.0 프로그램을 이용하여 분석하였으며 구체적인 분석방법은 다음과 같다.

1. 실험군과 대조군의 일반적 특성과 사전 종속변수의 동질성 검정

실험군과 대조군의 일반적 특성에 대한 동질성을 검증한 결과는 Table 1과 같다. 대상자의 연령은 실험군이 77.54세, 대조군이 77.60세이고, 성별은 실험군에서 남성이 15명(57.7%), 여성이 11명(42.3%), 대조군에서 남성이 14명(46.7%), 여성이 16명(53.3%)이었다. 흡연자는 실험군에서 4명(15.4%), 대조군에서 6명(20.0%)이었으며, 평균 입원 기간은 실험군이 496.35일, 대조군이 410.40일이었다. 대상자의 자연치아 수는 실험군이 9.88개, 대조군이 10.10개였으며, 하루 평균 잇솔질 횟수는 실험군이 1.50회, 대조군이 1.23회, 하루 평균 의치세척 횟수는 실험군이 1.12회 대조군이 1.23회로 나타나 두 군간 유의한 차이가 없었다. 구강 관리 중재 수행 전 주관적 구강 건강 상태, 구강 건조, 구취, 구강 건강 관련 삶의 질의 그룹 간 동질성 검증을 한 결과 모든 변수에서 유의한 차이가 없어 동질성이 확보되었다(Table 2).

Table 1
General Characteristics of the Participants and Homogeneity Test (N=56)

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Table 2
Homogeneity Test for Dependent Variables between Groups (N=56)

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2. 실험군의 구강 관리 중재 이행도

실험군의 구강 관리 중재 이행도는 Table 3과 같다. 구강 관리 중재를 시작한 후 28일째 되는 날의 실험군 1일 잇솔질 횟수와 1일 의치 관리 횟수, 입 체조 수행 횟수를 사전 조사와 비교하였다. 구강 관리 중재 전 사전 조사 시 실험군의 1일 잇솔질 횟수는 0회가 4명, 1회가 11명, 2회가 6명, 3회는 5명이었다. 구강 관리 중재를 시작한 후 28일째 되는 날 실험군의 잇솔질 횟수는 1회 이하는 0명이었고 2회가 9명, 3회가 17명으로 조사되어 전반적으로 잇솔질 횟수가 증가하였다. 의치 관리 횟수는 사전 조사 시 0회가 4명, 1회가 15명, 2회가 4명, 3회가 3명으로 조사되었으나 구강 관리 중재를 시작한 지 28일째 되는 날의 실험군의 의치 관리 횟수는 0회가 0명, 1회가 3명, 2회가 12명, 3회가 11명으로 의치관리 횟수도 전반적으로 증가한 것으로 나타났다. 입 체조는 1일 1회 수행한 대상자는 22명이었으며 1일 2회 입 체조를 수행한 대상자는 4명으로 조사되었다. 실험군의 중재 기간별 이행도의 변화는 Table 4와 같다. 잇솔질(F=27.66, p<.001), 의치 관리(F=38.23, p<.001), 입 체조(F=5.12, p=.016) 수행은 시간에 따라 유의하게 변하는 것으로 나타났으며 모두 시간이 지날수록 더 증가하였다.

Table 3
Oral Health Care Compliance Before and After Intervention in the Experimental Group (N=26)

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Table 4
Weekly Changes in Oral Care Performance in Experimental Group (N=26)

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3. 구강 관리 중재의 효과

구강 관리 중재의 주관적 구강 건강 상태, 구강 건조, 구취, 구강 건강 관련 삶의 질에 대한 효과는 Table 5와 같다. 실험군의 주관적 구강 건강 상태는 구강 관리 중재 수행 전 평균 16.08점에서 구강 관리 중재 후 평균 18.65점으로 증가하였으며 대조군은 평균 16.07점에서 평균 15.63점으로 감소하여 사전-사후 차이 값은 그룹 간 유의한 차이가 있었다(t=5.87, p<.001). 따라서 가설 1 “의치를 착용한 요양병원 입원 노인의 주관적 구강 건강 상태는 실험군과 대조군 간 차이가 있을 것이다.”는 지지되었다.

Table 5
Effects of Oral Care Interventions on Oral Health Status, Dry Mouth, Bad Breath and Oral Health related Quality of Life (N=56)

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실험군의 구강 건조 점수는 구강 관리 중재 수행 전 평균 36.54점에서 중재 후 32.27점으로 감소하였고 대조군은 평균 36.10점에서 38.37점으로 증가하여 사전-사후 차이 값은 그룹 간 유의한 차이가 있었다(t=−9.24, p<.001). 따라서 가설 2 “의치를 착용한 요양병원 입원 노인의 구강 건조는 실험군과 대조군 간 차이가 있을 것이다.”는 지지되었다.

실험군의 구취는 구강 관리 중재 수행 전 평균 2.27점에서 중재 후 1.67점으로 감소하였고 대조군은 평균 2.03점에서 중재 후 2.03점으로 변화가 없어 사전-사후 차이 값은 그룹 간 유의한 차이가 있었다(t=−3.37, p<.001). 따라서 가설 3 “의치를 착용한 요양병원 입원 노인의 구취는 실험군과 대조군 간 차이가 있을 것이다.”는 지지되었다.

실험군의 구강 건강 관련 삶의 질은 구강 관리 중재 수행 전 평균 29.31점에서 중재 후 23.65점으로 감소하였고 대조군은 평균 28.23점에서 28.97점으로 증가하여 사전-사후 차이 값은 그룹 간 유의한 차이가 있었다(t=−6.46, p<.001). 따라서 가설 4 “의치를 착용한 요양병원 입원 노인의 구강 건강 관련 삶의 질은 실험군과 대조군 간 차이가 있을 것이다.”는 지지되었다.